医保付费制度改革对公立医院管理制度的要求

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1、总第555期管理观察2014年10月第28期ManagementObserver上旬出版医保付费制度改革对公立医院管理制度的要求李虎石（温州市中心医院，浙江温州325000）摘要医保付费制度改革已提上日程，根据即将实行的改革方案，在现阶段公立医院的现行模式的基础上，探讨医保付费制度改革对公立医院的影响；讨论如何将公立医院管理制度改革与之相衔接，以适应政策要求。关键词医保付费制度改革公立医院影响管理制度改革要求随着新一轮医改制度文件的发布，我国基本医疗卫生人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。制度也逐渐趋于完善，医保付费制度也逐渐普及。目前，我国务院2012年3月颁布《“十

2、二五”期间深化医药卫生国常见的医保付费制度主要包括：按项目付费、按病种付费、体制改革规划暨实施方案》，加大医保支付方式改革力度，按人头付费、按服务人次付费以及医保总额预付。其中医在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额保总额预付制是较以往的按项目付费制度有很大不同，该预付等。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制度是由政府医疗保险管理部门在对医疗机构进行评估后，制，制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗计算出人均医疗费用、根据服务量和人均医疗费用，计算机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个出医疗机构的年度费用标准。按此费用作为医疗机构预付人负担定额控制情

3、况列入医保分级评价体系。定额的医疗费。总额预付是解决基金安全的一项实际可行人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等的支付制度改革，通过“超标分担、结余留用”的激励约因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的，可调节束机制，充分调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积的只有医疗服务行为。医疗保险调控医疗服务行为的重极性，从而达到控制医疗费用过快增长、提高基本医疗保要手段是支付制度。所以，从上述各层面，医保付费制险基金使用效率，更好地保障参保人员的权益。度改革是必然的结果。1.医保付费制度改革的必然性2.温州医保付费制度改革方案内容国务院2009年3月提出《关于深化医药卫生体制改温州

4、市人民政府于2012年颁布《温州市医疗保险支革的意见》，要求完善医药卫生四大体系，建立覆盖城付方式改革实施方案》，按照“方便就医、规范使用、乡居民的基本医疗卫生制度，加快建立和完善以基本医合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，对在医疗疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康机构发生的医疗费用实行总额预算管理。积极引导医疗保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。现机构建立自我管理、自我约束的良性机制，从而合理、阶段，我国已基本实现社会基本医疗保险保障全覆盖，有效地利用医药卫生资源。同时参保人员的待遇快速提高，包括封顶线提高、报销具体内容如下：各医疗机构年度医疗费预算总

5、额应比例提高、建立居民医保门诊统筹、建立大病保险等等。在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、与此同时，社会基本医疗保障的筹资增长相对缓慢，缴日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。费基数增长率慢于社会平均工资增长率。每年5月底前，医保经办机构应根据上年度各医疗人社部2011年6月提出《关于进一步推进医疗保险机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的年度预算付费方式改革的意见》，强化医疗保障对医疗服务的监总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社病种付费、总额预付等

6、方式，建立激励与惩戒并重的有会发展水平等因素确定。效约束机制。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按医保经办机构对医疗机构采用每月预拨与年末清算作者简介：李虎石（1975-），籍贯：浙江温州、职称：会计师，职务：财务科长.·175·10上黑白.indd1752014-9-2815:51:01卫生与医疗管理相结合的方式支付医疗费。3.2从政策实施衍生出现的影响医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的年度预算在新医保制度下，对有效控制医保费用增速，确保基[2]总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。以按病金收支平衡方面一定会取得积极的结果，也将提高医院种付费、按人头付费、按人次付费等为辅的

7、复合方式结算。主动控费意识。但同时很多环节也会因新政实行衍生出新每年5月底前，医保经办机构根据各医疗机构年初预的问题：如将对患者医疗服务需求变化、医院服务能力变化、算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发医疗服务改善、医院扩张等带来消极影响，医院在总额控生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医制的前提下，新技术新项目的开展会更好谨慎，把总额定疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院到医院，将打击医疗机构增加服务供给、提高服务质量的绩效情况