医保分值付费.ppt

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1、按病种分值付费模式下的医保管理2018.11.15汇报内容按病种分值付费的主要内容2按病种分值付费背景1应对措施4现状及存在问题3一.按病种分值付费政策依据按病种分值付费的背景1.人口老龄化，缴费与支出比下降，有“入不敷出”风险2.“三医”联动改革，“医改就是改医保”，“三明模式”3.按病种分值付费倒逼医疗改革，见效快4.DRGs诊断相关性付费或更先进付费尚未完全其实质是控费，保基本，解决看病“贵”2.What?什么是按病种付费？2.What?什么是按病种付费？病种分值的确定第一诊断（主要诊断）？病种分值的确定分值付费计算方法2.What?什么是按病种付费？所有病种按主要（第一）诊断付费病

2、案首页主要诊断对应分值，分值✖每分价钱（同级医院均值）病人按报销比例结算，社保跟医院月预结算，年度总结算2018年总额+按病种付费相结合3.Who?哪些社保人群？住院社保（职工医保、居民医保、农保）工伤、生育险除外、异地医保除外4.When?什么时候开始执行？2018年1月1日月度预结，年底清算（保证金、结余奖励）5.Where？哪些医院要执行？所有社保定点医院How?怎么办？如何应对？How?怎么办？如何应对？使用按病种（病组）分值结算时，需要一系列配套管理措施。一是完善的管理制度，包括医疗机构间互审机制，特例单议机制，争议处理机制，考核管理办法，核心检测指标等，核心目的是形成医疗机构间

3、相互监管、相互牵制的局面，保障参保人的实际待遇水平。二是周密的软件系统，有效掌握医疗机构行为，监测医疗机构行为变化并预警。三是清晰的预决算方案。四是精细化、智能化的管理；五是定点医院的落实。在按病种分值结算方式下，医保管理重点从项目的审核转到监督医疗机构服务的减少、病案病例的符合程度等行为管理上。主要诊断的选择主要手术操作的选择医院现状病案首页主要诊断选择不适宜急危重病多药品耗材没有零加成，占比高进口药品耗材多，高档仪器设备多……主要诊断选择错误案例1主要诊断选择错误案例2主要诊断选择错误案例3主要诊断选择错误案例4主要诊断选择错误案例5存在的主要问题控费会不会影响收入（医院医生……）？新

4、技术新业务要不要发展？（干细胞移植等）贵宾特需服务要不要做？新特药要不要引进？高端设备要不要引进？收简单病种还是复杂病种？ICU怎么办？康复？转科怎么办？积病一身怎么办？病案首页分值与规范冲突？社保病人还收不收？……How?怎么办？如何应对？--临床应对主要诊断选择特别要注意分值，但要有依据普通病种严格控费，降低成本，辅助用药和辅助耗材发展优势病种加强管理：事后监管处罚——》事情事中提醒督促应对措施---管理手段一.成立医院社保管理小组，院长任组长。医务、药学、护理、设备、采购、财务为组员。日常工作设在医保办。各临床科室设置医保专员。三级管理组织形成。二.管理组分区分片，责任到人。定期宣讲

5、、检查与督促。加强事前宣讲防范、事中提醒、事后处罚力度。三.形成例会制度，每周汇报情况。四.采取行政措施干预不合理用药与不合理使用高值耗材。停用或限用等。采取措施---技术手段HIS系统嵌入医保适应症提醒病案系统嵌入病种分值提醒采取措施—适应症提醒采取措施—分值提醒即将采取措施一.采用智能审核系统实时监控。二.结合单病种管理、临床路径管理，合理控费。三.加强处方点评、耗材点评，降低药占比、耗占比。四.改进绩效计算方案，将病种分值纳入其中。总结一.病种分值付费是医改重要内容。二.病种分值付费是一种过渡支付模式，存在一些问题。三.病种分值付费倒逼医疗行为及监管模式发生改变。四.医院积极应对，突

6、显医疗业务本质才是发展之道。感谢倾听，敬请指导！