【论文】李时明治疗咳嗽的辨治思路-梁勇、李时明

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1、李时明治疗咳嗽的辨治思路梁勇李时明（成都屮医药大学附属绵阳医院绵阳市屮医医院，四川绵阳，621000）摘要：咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，也是临床中较为难治的病症。屮医屮药治疗咳嗽冇较大优势，李时明老师治疗咳嗽，积累了丰富的治疗经验。李师治疗咳嗽首辨外感与内伤，在此基础上，根据咳嗽的时间、声咅、节律、伴随症状等判断咳嗽的性质，并排除鼻咽及胃对咳嗽的影响。治疗方面重视痰的治疗，并关注抗生素对病证的影响。李师要求我们在临床治疗咳嗽吋，切不可见咳止咳。要在明确病因的基础上，再明辨所累脏腑，分清本虚标实，针对不同证候特征将辨病与辨证冇机结合

2、，方能获得良好效果。关键词:咳嗽名中医经验李时明咳嗽是内科屮最为常见的病证之一，发病率甚高，也是临床屮较为难治的病症。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。我师李时明乃四川省第四批名老屮医学术经验继承指导老师，绵阳市名中医，从医30余载，对于治疗咳嗽，其在处方用约上有独到Z处。笔者有幸侍诊于左右，兹将李师治疗咳嗽的辨治思路介绍如下：一、病因病机李师认为肺气上逆为咳嗽的总的病机，临床辨治咳嗽需首先分清外感咳嗽与内伤咳嗽。肺为娇脏，外感内伤均使Z咳，正如《医学心悟》冇说“盖肺体屈金,畏火者也，过热则咳。金性刚燥，恶冷者也，过寒亦咳。且肺为

3、娇脏，攻击Z剂,既不任受，而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”故帅不耐受寒热燥湿之邪，也不耐受五脏六腑邪气所伤，否则导致肺失宣肃，肺气上逆发为咳嗽。外感咳嗽以六淫为主，内伤咳嗽多涉及肝脾肾，外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，病久则邪实传为正虚。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发或加重，特别在气候变化吋尤为明显。久则从实转虚，肺脏虚弱，阴伤气耗。由此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有吋两者又可互为因果⑴。二、临证辨治1、根据咳嗽时间判断咳嗽性质以阴阳学说为中心的中医

4、将昼夜分阴阳，咳嗽因昼夜变化而变化，就咳嗽而言，片昼为阳，若咳嗽为阳邪所感，则两阳相搏，外邪引动内邪，故咳嗽加重；但若咳嗽为阴邪所感，因白日阳气旺盛，阴阳互搏，故阴邪减弱，故咳嗽减轻；夜晚为阴，若咳嗽为阴邪所感，外邪引动内邪，则阴邪两感旺盛，故咳嗽加重；但若咳嗽为阳邪所感，则阴阳相搏，阳邪减弱，咳嗽减轻。在疾病状态下，某一时辰疾病发作明显，当为所主时辰相对应脏器气血旺盛，止邪相争所致，故可以根据疾病发作时辰，推衍出病邪在何处脏腑。⑵《丹溪心法•咳嗽》屮，结合一日之中的咳嗽时间，分析病机进行论治。如谓：“上半日多嗽者，此属胃中有火……午后嗽者，多屈

5、阴虚”等。早上起床后咳嗽阵发性加剧，随痰出而咳嗽减轻，多屈痰湿或痰热，可予以二陈汤或清金化痰汤加剧；上半日为午丽，即辰时、巳时，为阳中之阳，从子午流注疗法中时辰与脏腑相对应的理论來分析，相对应正好为足阳明胃经及足太阴脾经所主，故考虑此吋咳嗽为胃火犯肺所致，可予以竹叶石膏汤加知母、贝母、枳壳治疗；而午后为阳中之阴，为阴分所主，按照《素问•通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”的理论，英咳嗽加重说明阴分不足，故属肺燥阴虚，可予以沙参麦冬汤加味；夜卧咳嗽加剧，伴少气、气喘者，多片色泡沫清痰，多为虚寒性咳嗽，可予以苓甘五味姜辛汤加减；另外，夜卧咳嗽加剧者

6、，过敏性咳嗽多见，症见咳嗽痰不多，气急、连声不断、咽痒、鼻塞，可予以过敏煎加减。半夜咳嗽者，多予以小柴胡汤加减。2、根据咳嗽声音、伴随症状及节律判断咳嗽性质咳嗽时作，口大较多，声咅重浊、咽痒，多外感风寒或风热；病势急，声咅嘶哑，病程短，多外寒内热，可予以人青龙汤加减；若声音嘶哑，病程长，病势缓，则为阴虚或气虚；声音嘶哑，有声无痰，连声不断，病程较长，多为郁火所致，为肝郁化火，气向上冲，一般咳嗽时面红耳赤、少痰或黏痰，可予以柴胡、黄苓、梔子、海浮右、青黛；若痰冇咸味或口中泛咸，多为肾阳不足，肾经冇寒,可予以麻黄附了细辛汤加止嗽散加减，伴腰痛者，可加

7、补骨脂、紫石英、五味了、鹿衔草等。3、治咳者治痰为先，治痰者下气为上无论外感内伤，凡影响肺脾肾的运化水液的功能，皆可导致痰饮内生。痰饮不但是病理产物，一旦生成，就是致病因素，对人体产生彩响。脾为生痰Z源，肺为贮痰Z器。贮存在肺中Z痰，是导致咳嗽的重要因素。止如刘河间认为：“咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。”在此刘氏认为脾湿停于肺而作咳，并进一步指出：“故咳嗽者，治痰为先，治痰者，下气为上。”故李师认为无痰不作咳，痰湿是咳嗽的主要病因，肺气上逆则为咳嗽的总的病机。关于治痰的方法，主要从两方而入手：一是燥湿化痰，一是降气除痰。是

8、以南星半夏胜其痰而咳嗽口愈；枳壳陈皮利其气而痰饮口除。对于痰涌较多者，以白术、茯苓等健脾化痰；痰热口渴者，以黄连、黃苓、石膏等清热化痰。