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1、危重患儿机械通气74例临床应用研究doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2O10.20.125资料与方法2006年1月~2009年“月收治危重患儿74例,其中男51例，女23例,〜1岁57例,~3岁13例,3-14岁4例冲位年龄7个月,上机时间平均64.38±52.31小时。重症肺炎45例，感染性休克7例,重度营养不良并电解质紊乱6例冲枢神经系统感染5例，颅内出血3例,癫痫持续状态3例，颅脑外伤、溺水3例,肺含铁血黄素沉着症1例，中毒1例。应用机械通气指征及方法:①指征:呼吸或/和心跳停止;呼吸
2、次数明显减少、呼吸运动度微弱;严重气道梗阻;频繁呼吸暂停;中枢性呼吸衰竭;呼吸肌麻痹。全部病例均为经口气管插管，均使用纽帮e-360呼吸机。②通气模式及参数:初调选择压力为目标的辅助/控制通气(ACV)模式，气道峰压(PIP)13~25cmH2O,频率(f)25~40次/分,PEEP3〜7cmH2O,吸呼比例(l/E)1:1.5~2.0,吸氧浓度(FiO2)0.4~0.9,调节相应的报警参数。上机后30分钟测血气,并根据其结果调整参数,并维持潮气量6-10ml/kgo机械机通气过程中给予适度的镇静镇痛，咪达哩仑(每
3、小时0.05〜0.3mg/k)45例,咪达哩仑+盐酸吗啡(0.01~0・02mg/kg/次)29例。③撤离呼吸机过程:从A/C模式到SIMV模式到PSV自主呼吸模式55例,直接从A/C模式撤离6例。应用呼吸机时间为64.38±52.31小时，治愈58例(78.38%),放弃治疗11例(14.86%),死亡5例(％)。无1例发生肺气肿及肺不张,堵塞气管导管2例,机械通气造成PaC02持续升高2例，过度通气8例;正常计划撤机60例，撤离机械通气不成功5例，插管脱落3例,家属放弃治疗造成非计划撤机械通气时机选择:目前大多
4、主张及早应用机械通气，在小儿危重症的抢救中宜早不宜晚,以免失去时机，给患儿带来不可挽回的生命危险。在血气指标未达呼吸衰竭标准,但有呼吸急促或费力明显,鼻扇、三凹征阳性、出现呼吸衰竭先兆危重患儿，应不失时机的予以机械通气呼吸支持,减少呼吸功和氧耗，降低应激和代谢率，从而减轻患儿心肺功能负担,及时纠正或阻止急性呼吸衰竭的发生,进一步阻止多器官功能衰竭的发生。通气模式的选择及参数调节:辅助/控制通气(ACV)是十分常用的通气支持模式，主要用于机械通气初期,呼吸驱动稳定但不能产生足够自主通气量的患者。另外，对呼吸中枢功能抑
5、制和神经肌肉疾病导致的呼吸泵衰竭患者也可取得较好的效果⑴。本资料选择压力为目标的ACV模式,根据患儿的肺部病变情况设定初始参数，限制PIP(13~25cmH2O),适当PEEP濒率(f)25~40次/分,吸呼比例(l/E)1:1.5~2.0,确保潮气量(VT)6~10ml/kg,吸氧浓度(FiO2)0.4~0.9,适当的触发灵敏度及报警设置，并根据血气分析结果调整呼吸机参数，达到理想的通气效果。机械通气时镇静镇痛剂的应用:机械通气时患儿常常岀现烦躁不安，人机对抗，不能很好维持血氧分压，严重影响机械通气效果。本资料使
6、用咪达瞠仑注射液微量泵持续静脉点滴(每小时0.05~0.3mg/k),能减少人机对抗，气管插管脱落及重插(4.05%),减少插管的并发症。此药具有起效快,作用较安定强2〜4倍，半衰期短，给药后具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥作用，对心率和血压影响不大［2］。提高了患儿对气管插管的耐受性，从而提高机械通气的有效性,改善通气和氧合,降低病情恶化的因素［3］。本资料中有29例应用咪达哩仑后仍有明显的人机对抗，在此基础上，给予盐酸吗啡注射液每次0.1~0.2mg/kg,加强镇静镇痛作用,达到较理想的水平。吗啡
7、可降低呼吸频率和深度，降低呼吸肌的氧耗，抑制反射性呼吸中枢兴奋而减少过度通气,直接松驰支气管平滑肌，改善通气［4］。咪达瞠仑联合吗啡较单用咪达瞠仑的镇静效果更佳［5］。适度的镇静镇痛能减少人机对抗，稳定病情，提高氧合，有效地帮助危重患儿渡过危重急救期，提高机械通气成功率。撤离呼吸机方式的选择:撤离呼吸机有多种方式，目前多数医师根据经验、临床症状及气体交换指标来指导撤机。本资料使用的纽帮E-360呼吸机配备有SIMV,PSV功能，当原发病已控制，呼吸功能恢复能够维持自主呼吸，生命体征稳定,在A/C模式下逐渐降低呼吸机
8、参数，并处于较低水平(PIP<20cmH2O,RR20~40次/分，PEEP3~5cmH2O,FiO2<0.4),病情稳定，此时改用SIMV模式(RR10-15次/分)1~2小时,如耐受良好，呼吸有力、节律规则,改用PSV模式(PEEP3-5cmH2O,FiO2<0.4),进行自主呼吸试验(1~2小时),给予严密监护，如患者能够耐受，无明显呼吸困难和气体交换
