大骨瓣减压术治疗50例重型颅脑损伤体会

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1、大骨瓣减压术治疗50例重型颅脑损伤体会【摘要】目的：探讨大骨瓣减压术在抢救重型颅脑损伤的作用。方法：回顾性分析近年来笔者所在科室应用人骨瓣减压术治疗50例重型颅脑损伤患者的临床资料。结果：按术后半年GCS恢复标准，疗效良好25例，中残10例，重残5例，植物生存3例，死亡7例。结论：大骨瓣减压术在重型颅脑损伤救治中效果优于常规去骨瓣开颅术，可明显降低死亡率、致残率。【关键词】重型颅脑损伤；大骨瓣减压术中图分类号R651.1文献标识码A文章编号1674-6805(2014)7-0016-02重型颅脑损伤是神经外科常见的急症

2、之一，其死亡率高达30%〜50%,其起病急、病情凶险，致死率、残率较高。外科手术是治疗重型颅脑损伤的最主要方法，目的是清除颅内血肿，降低颅高压，减轻继发性脑损伤的发生。对2011年1月-2013年1月笔者所在科室收治的50例重型颅脑损伤患者应用标准大骨瓣减压术治疗后的临床疗效进行分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料选择2011年1月-2013年1月笔者所在科室收治的50例重型颅脑损伤患者，男35例，女15例，年龄15〜70岁，平均36.9岁。致伤原因：车祸伤30例，高空坠落伤10例，跌伤5例，打击伤5例。入院时

3、GCS评分3~9分。单侧瞳孔散大，对光反射消失35例；双例瞳孔散大，对光反射消失15例。头颅CT检查提示：单纯硬膜下血肿15例，硬膜外血肿合并硬膜下血肿5例，硬膜下血肿合并广泛性脑挫裂伤25例，脑挫裂伤合并脑内血肿5例。该组患者中线结构均有明显偏移，环池消失。1.2方法术前应用20%甘露醇250ml静滴加强脱水，地塞米松10mg静注降低脑水肿，立止血1kU肌注、立止血1kU静注加强止血。术前若血压不低于90/60mmHg,应控制补液量和速度，减少因快速补液致脑循环血量增多，而加剧脑肿胀的发生及进程。气管插管全麻下行标准

4、人骨瓣减压术。术中要点，（1）切口：开始于额弓上缘耳屏前1cm,沿耳廓前上发髻内向后上方延伸弧形向上至顶结节，距中线3cm处弧形向前平行中线至额部发髻缘，外形似“？”切口。（2）骨瓣：采用游离骨瓣，骨窗下缘尽量平前颅底及屮颅底，故颅底打孔尤为重要。第一孔要打在额骨额突后方，第二孔为额结节下并尽量靠近中线，第三孔在耳前尽量靠颖底，其余3~4孔均沿着切口打即可。开颅骨窗前界至额极，下界平额弓，后达乳突前方。蝶骨哺向深部咬除，尽量扩大颍底部的去骨范围。（3）清除硬膜外血肿，骨缘处硬膜悬吊。（4）剪开硬膜：先从颗底部以蝶骨悄为

5、中心弧形剪开硬膜；再做弧形向外放射状剪开硬脑膜，以暴露额颖顶叶、前颅窝及中颅窝,从而彻底减压并有利于清除硕膜下血肿，额颖顶叶挫裂伤灶、脑内血肿和彻底止血。（5）减张缝合硬脑膜，同时行去骨瓣减压术并严密缝合颍肌及头皮，放置引流管一枚。2结果术后半年随访，按GCS恢复标准判断治疗效果，良好25例，中残10例，重残5例，植物生存3例，死亡7例。死亡原因：脑疝致中枢性呼吸循环衰竭3例，术后并发同侧脑内血肿1例，对侧硬膜下血肿2例，并发人面积脑梗死1例。3讨论重型颅脑损伤患者死亡的主要原因是损伤后的血肿形成、脑水肿、脑肿胀所导致

6、的恶性颅内高压［1］,英有效的救治措施就是通过手术进行充分的内外减压，以迅速改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损害［2］。传统骨瓣减压术由于不能充分暴露额极、颖极及脑底部，难以彻底止血及清除坏死脑组织，减压不充分导致造成侧裂静脉回流障碍，导致恶性脑水肿、脑肿胀、脑膨出、脑组织嵌顿，加重脑损害而死亡。而大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压患者的疗效明显，术后并发症（迟发性血肿、再次手术、切口疝和脑脊液漏）的发生率也明显降低，能显著减少并发症的发生率［3］。标准外伤性大骨瓣开颅手术

7、，能清除约95%单侧幕上急性颅内血肿，比常规开颅减压术具有如下优点：（1）暴露范围广，骨窗位置低，直视下可对额、颍、顶叶及前、中颅窝的挫伤组织和血肿进行清除和术中止血。（2）减压充分，由于骨窗范围前达额骨额突，下缘达额弓，颖鳞部和蝶骨悄外1/3被咬除，消除了脑肿胀对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的。（3）必要时切除额极,颖极充分内减压，使颅内组织有较大的代偿空间，有助于缓冲颅内压增高,顺利度过脑水肿高峰期。（4）避免因骨窗较小造成术后脑组织在骨窗处嵌顿、坏死，Stiefel等

8、［4］也认为大骨瓣减压术治疗严重颅脑损伤患者，及时并持久降低颅内压，升高脑灌注压，改善脑氧合，改善预后。大骨瓣减压后，由于脑膨出而造成脑移位、变形及脑实质水分流向紊乱等不良后果。早期可引起颅内迟发性血肿及局部水肿加重，脑结构变形、扭曲，增加颅脑神经缺损，后期可导致脑软化、萎缩、枳液、穿通畸形、脑积水、癫痫等并发症［5］。因此，也不