标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的体会

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1、标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的体会刘泉欧阳代君刘冬宝赵龙（湖北省公安县中医医院神经外科434300）【中图分类号】R651.1+5［文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0196-02【摘要】标准大骨瓣减压的临床意义重型颅脑损伤的病人，合并颅内血肿、广泛脑挫裂伤、急性脑水肿、脑肿胀致颅内压增高脑疝形成伴单瞳散大或双瞳散大使病人意识进行性障碍;各种原因所致的恶性高颅压，如弥漫性轴索损伤、大面积脑梗塞等，都必须通过采用大骨瓣减压术才能挽救病人生命，使病人安全渡过脑水肿、脑肿胀的危险关，提高抢救成功率，降低死亡率及致残率

2、。故大骨瓣减压术目前己被广大神经外科医师认可。【关键词】大骨瓣减压术重型颅脑损伤脑肿胀急性脑水肿重型颅脑损伤是造成伤残死亡的重要原因之一，针对重型颅脑损伤患者病死率高、预后差的特点，近年来国内外普遍推广采用的标准外伤大骨瓣减压，能够显著降低重型颅脑损伤的病死率，已得到广泛认可,但目前有盲目扩大趋势，因其创伤大、并发症多,势必影响患者的预后及生活质量。木文回顾性分析了我院神经外科2008年1月一2011年6月采用标准外伤大骨瓣减压术治疗的87例重型颅脑损伤患者的资料，对其临床效果及并发症进行总结，现报道如下。1临床资料1.1一般资料：木组87例

3、患者中男53例，女34例;年龄12〜76岁，平均43.5岁。致伤原因:车祸伤67例,坠落伤和跌伤12例,打击伤8例。入院时GCS评分均小于8分，其中3〜5分44例,6〜8分43例。术前曾出现单侧或双侧瞳孔散大79例。所有病例术前均行脑CT扫描，其中有脑挫裂伤和/或脑内血肿64例，硬膜外血肿15例，硬膜下血肿，22例,弥漫性脑肿胀64例，蛛网膜下腔出血。1.2木组病例选择标准：①急性颅脑损伤患者（GCS评分≤8分）头颅CT示幕上损伤;②无严重的脊柱及胸腹脏器合并伤。1.3手术时机：入院后2h内47例，长于2h40例，一侧或双侧瞳孔散大者均

4、于2h内手术。1.4手术指征：术前昏迷GCS评分≤8分，并符合下列条件之一：①颅内幕上血肿≥30ml;额部血肿≥20ml;②中线结构偏移≥0.5cm以及侧裂池、脑基底池压窄、消失者，或侧脑室、第三脑室压窄消失者;③一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成；④伴奋瞳孔开始变化的严重对冲性颅脑损伤患者保守治疗病情趋于恶化，GCS评分减少，意识障碍加深。1.5手术方法：入院后均采用美国标准外伤大骨瓣减压术。切口起自颧弓上耳屏前lcm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，向前延伸正中线至前额部发际（据病情和影像资料可延至眉弓），皮肤切口呈

5、“？”样。颅骨钻孔采用4-6孔法：分别位于额骨颧突、颧突内侧眉弓上2CM、顶骨颞线上、颞骨鳞部及颧弓上颞窩部，作游离骨瓣。咬骨钳扩大骨窗范围下平颧弓，后达乳突前，前达额骨颧突，咬除蝶骨嵴外侧部或至蝶骨平台。先自颞底或血肿较厚处切开1CM切口，缓慢放出部分血性液体，再放射状剪开硬膜，清除颅内血肿及挫伤坏死脑组织，硬膜敞开或减张缝合。1.6疗效评定标准：根据GOS评分疗效1分：死亡；2分：植物样生存，长期&迷，呈去皮层或去脑强直状态；3分；重残，需他人照顾；4分：中残，生活能自理；5分：良好，成人能工作、学习。2结果术后随访3-12个月，根据GO

6、S，良好13例（14.94%）,中残10例（11.49%）,重残15例（17.24%），植物样生存9例（10.34%）,死亡40例（45.97%）,死亡患者中8例术中发生急性脑膨出。本组7例术后出现迟发性血肿并行2次手术治疗。3讨论重型颅脑损伤极易形成脑疝，单侧瞳孔散大者死亡率约40%,双侧瞳孔散大死亡率60%-90%,及时、冇效的手术会直接影响患者预后。传统的开颅方法，如额颞瓣、颞顶瓣或颞肌下减压术不能充分暴露额极、颞极以及脑的近中线侧和底部，难以明确出血来源，彻底清除坏死脑组织和确切止血。冋吋由于减压不充分，可能导致脑膨出，脑组织嵌顿而加

7、重脑损伤，所以疗效差。近些年来，国外学者主张的标准大骨瓣减压术克服了传统开颅方法的缺点，取得了良好的临床疗效。标准外伤骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤合并严重脑挫裂伤、恶性颅内压增高病人的疗效明显优于常规颞顶瓣开颅术。采用该术式治疗重型颅脑损伤具有以下优点：①骨窗减压范围大，外减压充分，提供的代偿空间大。②显露好，可显露中颅窝底和前颅窝底，能够充分处理病灶，明确出血来源，彻底止血和清除坏死脑组织，达到充分外减压效果,有效降底颅内压。③能够奋效打开侧裂池、颅底诸池，释放血性脑脊液，减轻血管痉挛。④骨窗大且位置低，颞叶底面减压充分，同时咬除蝶骨棘，解除

8、侧裂静脉压迫，促进静脉冋流，减轻脑肿胀，冇利于脑疝自行复位。⑤方便硬脑膜修补，防止脑脊液漏。⑥术前己发生脑疝者，可在直视下切开小脑幕。⑦手术入路固定，容易掌握。行大