佛山市医学重点专科建设

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1、附件1惠州市医学重点专科建设申请书申请单位申请专科主管部门申请H期惠州市卫生局制二oo八年十刀一、单位基本情况名称类别综合性医院（）专科医院（）其它：医院级别：单位地址邮政编码联系电话传真法人代表联系电话总占地面积平方米床位数张在编人员人置室写和设科{名申请专科负责人联系电话二、专科情况（一）人员情况1、总体人员职称结构总计人数卫生技术人员管理人员其他医生护士技术人员合计高级职称屮级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计髙级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称人口计髙级职称中级职称初级职称学历结构总计人数博士硕士、研究生学士、本科专科及

2、其他主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业专科学会及省级及以上杂志担任职务2、专科负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长地址联系电话目前学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：科技成就（近五年来承担项口、获奖成果、专利、发表论著等）：3、专科业务骨干(1)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长地址联系电话目前学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：科技成就(近五年来承担项口、获奖成果、专利、发表论著等:3、专科业务骨干(2)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长地址联系电话目前学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：

3、科技成就(近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等)：3、专科业务骨干(3)姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长地址联系电话目前学术团体、专业杂志任职情况：专业工作简述：科技成就(近五年来承担项口、获奖成果、专利、发表论著等:（二）专科科技优势1.近五年来承担的市厅级以上各级科研立项项口名称立项年份立项单位2、近五年來获得科技成果项目主要成果名称鉴定年份3、近五年来获得市级及以上科技奖励项目获奖项目名称4、近五年来论文发表情况公开发表篇其中：国际杂志篇：国内核心期刊篇：其他篇：5、专利名称取得证书年份产业化简介：（三）技术特色（四）近五年来人才

4、培养类别博士生硕士生进修生总人数人人人（五）场地及设施总面积平方米床位数张专用设备（名称及金额）：和关科室配套设施（名称及金额）：（六）预期建设冃标（包插规模建设、科研水平、技术发展、学术进步、人才培养和管理水平等方面，页面不敷可加页）（续上页）（七）保障措施单位意见:负责人：（公章）年月F1主管部门意见：（公章）年月口专家评审组意见：组长签名:年月日市卫生局审批意见：（公章）年月日填写说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。二、本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。三、附件按以下顺

5、序装订：1、市厅级及以上科研项冃的立项批文复印件。2、科技成果鉴定证书复印件。3、市级及以上科技奖励证书复印件。4、公开发表的医学科技论文清单（发表年度、刊物名称和期号）及论文复印件。5、专利证书复印件及产业化证明。6、其他补充说明的文字性材料。7、专科业务骨干栏如页数不够可复印表格。（注：以上材料均指近五年来承担项目、获奖成果、专利、发表论著等的第一•完成单位或第一作者）