原发性肝细胞癌的治疗进展

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1、原发性肝细胞癌的治疗进展作者：李钟声【关键词】原发性，肝癌，治疗原发性肝癌(以下简称肝癌)是常见的恶性肿瘤。在中国，90%以上的原发性肝癌为肝细胞肝癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)。乙型肝炎病毒感染和乙型肝炎病史是原发性肝癌最主要的危险因素［l］o据统计：每年全球新患肝癌人数为62.6万人，肝癌病死者高达59.8万人，位居全球恶性肿瘤发病率第6位，病死原因第3位。而新发肝癌病例中55%发生于中国［2］,我国肝癌病死率在各种癌症病死率屮居第2位［2］。本文就近年来国内外肝癌临床治疗方面的主要进展作简要综述。1肝癌的

2、外科治疗1.1肝癌的手术切除治疗自1888年德国人Langenbuch首先成功施行肝左叶切除术以来，肝脏外科经历了两个发展高潮，一是20世纪50〜60年代对肝脏解剖学的深入认识;二是20世纪70年代以后现代影像学技术，使外科能够准确诊断肝脏疾病和准确地实施外科手术。手术切除肿瘤已是公认治疗肝癌的首选方法，近年来由于术前肝功能贮备的精确评估［3］、外科操作技巧和围手术期处理经验的成熟、超声刀等新型手术器械的出现以及肝切除过程中的间歇性入肝血流阻断等技术的发展与应用［4］,肝癌切除术病死率已降至较低水平。1.1.1肝癌手术切除的范围我国约86.

3、5%的肝癌伴有不同程度的肝硬化[5],规则性、大范围的肝叶切除必将造成肝脏代偿功能的严重不足。在慢性肝炎和肝硬化条件下，局部根治性切除不仅能显著提高肝癌切除率，降低手术病死率，而且也可取得较好的远期疗效。我院主要从患者的一般情况（包括心、肺、肾功能）、肝脏储备功能和肿块的局部情况等三个层面來考虑肝切除术式选择。一般认为Child-Pugh分级简单可靠容易掌握，且与手术预后密切相关。若肝功能ChildA级，患者多可较好地耐受较大范围的肝切除手术，术后恢复多顺利。而ChildB级手术决策应予慎重，只有在充分的术前准备的基础上，患者清蛋白恢复至正

4、常水平，腹水消退后，方可考虑施行限制性肝切除或局部肝切除。因有发纶术后肝功能衰竭之虞，禁行大块肝切除。ChildC级患者属肝切除绝对禁忌证。此外，我院常规根据CT扌n描以判断残肝体积大小，对肝硬化萎缩明显者，手术应慎重,必要时保证1cm的安全切缘即可[6],以免切除过多的肝组织诱发术后肝功能衰竭。1.1.2手术中联合运用其他治疗模式其他治疗模式主要有：经门静脉灌注化疗、肝动脉栓塞化疗、乙醇注射、微波固化、冷冻疗法、术中射频等。手术切除肿瘤联合术中其他治疗模式可起到互补增加疗效的作用。对于特殊部位肿瘤，我院常采用手术加乙醇注射治疗,也取得较好

5、疗效。对于原发性肝癌破裂出血患者,在治疗上首先应以止血，挽救生命为目的，其次要结合具体情况，针对原发灶进行有效处理。我院在处理原发性肝癌破裂出血手术中，发现有相当部分肝癌病灶属于可切除肿瘤，并且在切除肿瘤处理腹腔后，仍可获得满意效果。我院随访有1例患者已超过3年，复查情况仍然正常。1.1.3肝癌的二期手术切除肝癌的二期手术切除是肿瘤较大且合并严重肝硬化，估计剩余肝脏难以代偿或肿瘤贴近大血管而难以根治，经综合治疗后肿瘤体积缩小降级后可手术切除，有文献报道10%〜30%的此类病例重新获得切除的机会⑺o目前临床上采用综合治疗的方法有：外科治疗包括

6、肝动脉结扎术、经手术肝动脉栓塞、皮下化疗泵等，非外科治疗的方法包括动脉化疗栓塞(TACE)、门静脉栓塞、经皮洒精注射(PEI)、经皮微波凝固(PMCT)等，目前运用较多的是TACE和PEI。对无法切除的巨大肿瘤可采取规范的个体化外科综合序贯治疗。1.1.4肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗肝癌易侵犯门静脉形成癌栓，门静脉癌栓(portalveintumorthrombus,PVTT)的发生率为20%〜70%[8]o有文献报道PVTT多发生于年龄＜50岁、肿瘤位于第III段、GGT升高、显微镜下可见微血管侵犯的HCC患者[9]。近年来随着肝癌外科技

7、术的进步及多模式综合治疗的迅速发展，对肝癌合并门静脉癌栓的治疗趋于积极，部分患者经外科为主的综合治疗，取得良好的治疗效果。其中外科治疗的对策是：区域性肝切除+门静脉癌栓清除，区域性肝切除指将肝癌病灶连同有癌栓生长的门静脉小分支分布范圉内的肝组织一并切除。我院常用术式：经肝断血门静脉断端取栓术。术中行肝切除后，在十二指肠上方，左手捏住门静脉主干，再开放门静脉分支残端，因门静脉腔压力较高，癌栓即成条成块地被排出。如癌栓堵塞较紧，需钳夹或用吸引器头插入腔内将其吸出。1.1.5原发性肝癌并发胆管癌栓的手术治疗原发性肝癌伴胆管癌栓少见，国内有报道原发

8、性肝癌并发胆管癌栓形成的发生率为原发性肝癌的2.5%〜4.8%［10］。原发性肝癌侵入胆管形成癌栓所造成的梗阻性黄疸，术前难以诊断需经手术探查并行病理检查才能确诊。以往认为此类患