外科射频消融术治疗心房颤动

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1、外科射频消融术治疗心房颤动杨桂林屈正(煤炭总医院心脏中心心血管外科，北京，100028)通讯作者：屈正心房颤动(atrialfibrillation)M临床最常见的心律失常，发病率为0.15%〜1.00%,在二尖瓣病变患者中，心房颤动发生率高达40%〜79%[1]o以往心房颤动多被看作是一种良性心律失常，然而近20年来的研究结果表明，心房颤动是脑卒中的主要原因，同时也是充血性心力衰竭发展过程中的一个重要促进因素2引。房颤发病率高、危害较大，针对房颤的治疗是近年来临床上研究重点之一。房颤的药物或电复律疗效差、复发率高。因此探

2、索房颤的外科治疗变得非常重要。%1.经典迷宫手术的提出和发展外科治疗房颤的目标是⑷：①消除心房颤动；②恢复窦性心律；③保持房室同步运动；④恢复心房收缩功能；⑤通过消除心房的不良血流状态而减少或消除血栓形成和栓塞的危险。为达到外科治疗房颤的冃标，先后有Willioms[51和Cox⑹等提出“左房隔离术二Guirauden等⑺提出“走廊术二但两种手术疗效有着较大的局限性，故现在临床中已较少应用。Z后，乂有Cox等8〕设计的一种术式可以切断心房内所有可能存在的折返环，使切口之间的空隙区不能形成折返从而阻止心房颤动的产生；同时手术

3、确保术后窦房结冲动沿专一径路传至房室结，使房室同步收缩，恢复心房的收缩功能。由于心房内的折返环大多环绕左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦等开口处存在，因此，这种术式将这些部位的心房肌肉通过切割和缝合隔离成多个电绝缘的区域犹如迷宫状，故被称为迷宫手术（Maze手术）。1987年Cox等⑹首先开展了Mazel手术，并在病人的房颤转复率方而取得了良好的效果。但MazeI手术后存在两个问题：窦房结的心率变时性反应功能损伤，即在运动时心率不能相应增快；左心房功能不全。为此，Maze手术经历了MazeII手术和MazeIII手术两

4、次改良⑼。MazeIII手术与MazeI、MazeII手术相比，它取消了右房顶部切口，避免对窦房结动脉和右房窦性冲动发生区产生医源性损伤；环绕4个肺静脉口作一杯状切口，以尽可能缩小左房隔离区保留左房传输功能，手术明显地减少了术后起搏器的安置率，改善了心房传输功能，故己成为外科手术治疗心房颤动的金标准。Cox等[⑼报道了346例行Cox迷宫手术病人的临床资料，病死率为2%,存活的病例中，99%转复为窦性心律，只有2%的病例需要术后长期服用抗心律失常药物。38%的手术病例术后出现短暂的房颤发生，但这不会影响其远期手术成功率。%

5、1.射频消融改良迷宫手术MazeIII手术也有自身难以克服的缺点，就是手术范围大,操作技术复杂，易损害其他组织，手术时间长，存在出血和传导系统损伤等并发症，有报道近23%的患者术后需要起搏器治疗因而人们提出了多种在MazeIII手术基础上的改进方法。这些改进方法包括以多种能量产生线性透壁病损代替传统MazeIII手术对心房的切开及缝合[12]o这些改良的Maze手术中采用的能源有射频、冷冻、微波、激光等，其中术中射频消融的技术运用最广。射频消融改良迷宫手术分为单极射频消融及双极射频消融两种方法。早期以单极射频消融应用较多。

6、荷兰的Sie等I⑶总结122例患者进行心脏外科手术的同时施行房颤的射频消融术。Sie等在采用新的手术工具的同时,将左、右肺静脉分开隔离,使左、右肺静脉之间区域保持电活动和收缩功能，这种方法潜在地避免了在此区域内的血液淤滞，减少了血栓栓塞的机会，并增加了左心房的收缩功能。术后78.5%的患者恢复了窦性心律。Taijiro等L⑷对12例二尖瓣疾病伴慢性房颤患者术中进行射频消融，术后窦性心率占83%oHans等报道70例外科射频消融术治疗房颤的结果,随访显示无房颤率6个月为93%,12个月为95%〜97%o但单极射频消融存在烧灼

7、吋间长，可能产生间接损伤等问题，为解决这一问题，双极射频消融已被更多的外科医生在临床上应用。双极射频消融可以快速、可靠地产生心房的透壁损伤。而且，它释放的能量被限制在射频钳之间，对射频钳以外的心脏组织不会造成副损伤，因而具有更好的安全性379〕。Gaynor等⑷首先报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用结果，随访6个月，23例患者中21例患者(91%)维持窦性心律。至今，双极射频消融改良迷宫手术在国内的多家医院中已得到了临床应用。许日昊等⑵」报道了双极射频消融治疗心房颤动的临床应用结果，随访至术后6个月的28例患者屮，2

8、6例患者(92.9%)维持窦性心律。滕晓等［22〕报道了心内直视瓣膜置换术同期行双极射频消融治疗心房颤动161例，随访157例，平均随访(37.4±25・4)周，81.53%(128/157)的患者维持窦性心律。临床结果表明,这种新型的外科治疗技术疗效满意，克服了传统MazeIII手术操作复杂、耗吋较长