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1、调强放射治疗在头颈部癌中的应用【摘耍】近年来调强放射治疗(intensity-modulatedradiotherapy,IMRT)放射治疗在头颈部癌的临床治疗中具有重要的地位。IMRT将射线剂量作用于靶向纟fl织，而对正常组织的剂量显著减少。1MRT在头颈部癌屮对腮腺唾液腺有良好的保护作用。目前1MRT己经应用于在不同部位的头颈部癌中。加强质量控制，加强影像学指导下的靶区优化是下一步IMRT发展的方向。【关键词】调强放射治疗；头颈部癌放射治疗在头颈部癌的临床治疗中具冇I•分重要的地位，约60犷70%的头颈部癌患者在临床治疗过程屮需要放疗。对于某些部位(如咽部)癌
2、症早期，单纯放射治疗局控率高达90%以上[1]。对于大多数晚期癌症，放射治疗往往与顺钳化疗联合应用。传统的放射治疗(radiotherapy,RT)会造成永久性口干,对生存质量(qualityoflife,Q0L)产生显著的影响。调强放射治疗(rntensity-modulatedradiotherapy,TMRT)是一种先进的基于三维治疗计划和适形放疗方法的放射治疗技术，是放射治疗史上的一次历史性的变革。它可以利用CT模拟定位和3D治疗计划系统，使放射等剂量线能更好地适应不同形状的靶区，从而让肿瘤靶区获得高度适形的剂量分布。IMRT最典型、最广泛的M用是在头颈部
3、癌上。在头颈部区，IMRT可以最人限度地提高肿瘤靶体积的放射剂虽，同时使周围正常组织和器官少受或免受不必耍的辐射，可以最大程度地保护正常组织器官，如腮腺、食管、视神经、脑干和脊髓。现将TMRT在不同部位头颈部癌的应用作综述如下。1鼻咽癌1.1放疗副反应虽然鼻咽周I韦I紧邻重要正常组织，如脑干、脊髓、视神经、腮腺等，但1MRT仍然是鼻咽癌治疗中的主要手段。Xia等[2]最早报道1MRT与传统RT相比，1MRT作用于肿瘤靶区的剂量显著提高，同吋对正常组织的辐射剂量显著减少，这对丁•提高放射治疗疗效，减少放射治疗副反应具冇十分重要的意义。已冇临床研究证明应川TMRT治疗
4、鼻咽癌,患者口干率显著减少[3]o1.2疗效1MRT不仅具有剂量学上的优势，还显示出良好的临床疗效[4]oLee等[5]报道应用IMRT,67例局部区域晚期的鼻咽癌患者的4年局部无进展生存率和区域无进展生存率分别为97%和98%oWolden等[3]的研究显示TMRT治疗鼻咽癌局控率为91%,中位随访时间为35个月。Kwo阴[6]sKam等[7]和Lee等[8]的研究也发现1MRT可显著提高鼻咽癌的局控率。虽然应用1MRT和顺钳同步放化疗治疗鼻咽癌的局控率达90%,但远处转移率依然很高，Wai等[9]研究发现193例鼻咽癌患者，2年无转移生存率为90%,而2年无局
5、部进展生存率和无区域进展生存率分别为95%和96%。日前的以顺钳为主的化疗方案并不能侑效地改善远处转移。血管内皮生长因子-A(vascularendothelialgrowthfactor-A,VEGF-A)与鼻咽癌不良预后有关[10]o血清VEGF浓度升高，鼻咽癌患者远处转移率也升高[11]o如果联合丿应用VEGF靶向治疗药物(如贝伐单抗)或许可降低鼻咽癌的远处转移。2口咽癌2.1放疗副反应应川传统RT治疗口咽癌的过程中，腮腺辐射受量较高，易导致患者发生永久性口干，严重影响患者的牛存质量。因此，与传统的RT相比，IMRT可显著改善患者的生存质虽[12]o放射剂量
6、超过60Gy会造成下颌骨的损伤，甚至放射性骨坏死[13]。放射治疗后发生严重的放射性骨坏死的比例为5%~15%。这主要取决于作用于下颌骨的放射剂量和口腔卫牛等因素[14]。研究显示，在不影响肿瘤靶区照射剂量的而提下，IMRT可有效减少作用于下颌骨的剂量[14],这有助于减轻患者下颌骨的损伤。2.2疗效Arruda等报道1MRT治疗口咽癌患者的局控率高达100%,中位随访时间为24个MoChao等[15]报道74名口咽癌患者的局控率为87%,中位随访吋间为33个月，其中46%为T3/T4期，76%的患者为III/IV期。Eisbruch等[16]报道口咽癌患者的3年
7、局控率为94%,中位随访时间为32个月,其中90%的患者为HI期和IV期。3喉癌和下咽癌3.1放疗副反应喉部和下咽部肿瘤部位靠近脊髓。1MRT可减少脊髓的放射剂虽。同时如果伴有咽后淋巴结受累，靶区勾画需延伸至颅底，IMRT能够较好地保护腮腺而传统RT却很难做到[17]。3.2疗效最近临床研究显示，应川1MRT同步放化疗治疗喉癌和喉咽癌，2年局部区域无进展生存率为84%,无喉切除术生存率为89%,中位随访时间为2.2年，无2级口干患者[17]o另一项研究报告显示，利用IMRT治疗29名下咽癌患者，局控率和无病生存率均为90%,其屮86%接受同期放化疗,60%为局部晚
8、期患者，屮
