感控检查细则

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1、附件4二级以上医院医院感染管理督导检查表省（口治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检査时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填o检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有金事业单位主办□营利性□1.2医疗机构类别综合□专科口（请注明）1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。1.4床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管

2、理部门设置独立的医院感染管理部门口山医疗、护理、质量管理部门专职人员负责口由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口其他口2.1.2如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录口2.1.3医院感染管理部门人2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求口2.1.5成立临床科室医院感染管理小组口2.2工作制度与岗位职贝2.2.1消毒隔离制度口2.2.2医院感染管理制度口2.2.3医院感染监测制度口2.2.4无菌操作制度口2.2.5安全注射措施口2.2.6手卫生制度口2.2.7抗菌约物使用管理制度口2.2.8医院感染暴发报告制度

3、口2.2.9职业安全防护制度口2.2.10一次性医疗用品使用管理制度口2.2.11医疗废物管理制度口2.2.12医院感染管理委员会职责口2.2.13医院感染管理科及科主任职责口2.2.14临床科室医院感染管理小组职责口2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护师职责口2.3医院感染督导检査2.3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊察及病区每季度一次实施监督检杏、有检杳记录口2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果口2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并

4、且制定培训计划口如是，一年次2.4.2培训相关材料齐全口2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训口2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训口3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查口3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）口3.1.3发病率监测口3.1.4危险因素监测口3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前送检率监测口3.1.6医院感染多重耐药菌监测口3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率口、医院感染现患（例次）率口、医院感染病例漏报

5、率口、多重耐药菌发现率口、多重耐药菌检出率口、医务人员手卫生依从率口、住院患者抗菌药物使用率□、抗菌药物治疗前病原学送检率口、I类切口手术部位感染率口、I类切口手术抗菌药物预防使用率□、血管内导管相关血流感染发病率口、呼吸机相关肺炎发病率口、导尿管尿路感染发病率口3.1.8获得医院感染指标方法手工□软件口3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.1.1有空气消毒设施（紫外线灯或空气消毒机）□无口3.1.2紫外线灯管照射强度每半年监测一次口3.1.3按时监测消毒液浓度口4.医院感染重点部门4.1手术室4.2.1限制区、半限区、非限区分区明确、流

6、程合理、标识清楚、清洁卫生口4.2.2手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌口4.2.3耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌口4.2.4无菌物晶存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包口4.2.5—次性用晶、消毒药械管理同治疗室口4.2.6连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理口4.2.7清洁用站应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、T燥后存放于非限区口4.2.8麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存口4.

7、1.9感染手术与非感染手术应分宗进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术口4.1.10感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术口4.2产房、人流室4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使川面积不少于20m2□4.2.2一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室口4.2.3严格无菌技术操作，所有接触产妇的诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”口4.2.4器械清洗、灭菌符合要求口4.2.5产床上的所有织物均应一人一换口4.2.6对传染病或疑似传染病的产妇及耒进行经血传播疾病筛査的产妇，应采取隔离

8、待产、隔离分娩，所用物品做好标识单独处理口4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应对产房严格进行终末消毒口4.2.8有死婴、胎盘交接管理、登记制度并落实口4.2.9防护用品齐全、规范使用口4.2.10外科洗手设