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1、结肠癌临床实践指南中山大学肿瘤防治中心2007.11本指南主耍参照NCCN指南，依据国际临床试验的证据和多年的临床经验，结合我单位实际情况，由大肠癌单病种专家组共同研究制订。任何临床医师欲参考或应用本指南应该充分考虑实际的临床环境做出独立的医疗判断，以决定患者需要的护理和治疗。本专家组对该指南内容的使用或应用不发表任何陈述或保证，并口不承担使用或应用后的一切责任。本指南版权为屮山大学肿瘤医院所有，未经屮山大学肿瘤医院书面允许，本指南和解释部分不能以任何形式复制。？2007.概述结直肠癌仍然是威胁人类健康的主要癌症之
2、一。就全球而言，其发病率和死亡率呈上升趋势。据世界卫生组织报告，2002年结直肠癌新病例102.3万,死亡52.9万,分别比2002年增加8.3%和7.5%。其发病率和死亡率分别居所有癌症的第三位和第四位。在现有2460万癌症患者中，结直肠癌（280万）占了11.4%,仅次于乳腺癌居第二位。我国情况亦相似，以上海为例，1973-1992结直肠癌发病率每年递增4.2%,比全球平均递增速度还要高一倍多。2005年卫生部公布的恶性肿瘤死亡趋势报告中显示,2005年结直肠癌的发病率和死亡率分别为12.4/10万和7.0/1
3、0万，比2000年的M8/10万和6.6/10万分别增加了5.m口6.1%,居癌症发病率和死亡率的第五位。目前的死亡率比1990^1992年的4.54/10万增加了54.2%,比1977年的3.54/10万增加了97.7%0年均增加3.5%。我国2005年结直肠癌新病例17.2万，死亡9.9万，此数字已超过高发区美国2007年预测的15.4万（新病例）和5.2万（死亡病例）。然而，由于确诊时大多数属中晚期，收治的医疗机构水平和设施参差不齐，没有一套合理统一的诊疗规范，治疗效果有一定差异。因此，我国结直肠癌的防治工作
4、形势严峻，如何早期发现和建立规范化的诊疗指南是当前必须解决的问题。本专家组基于以上考虑，故制订以下规范供临床医师参考。分期美国癌症联合委员会（AJCC）发布的第六版《AJCC癌症分期手册》，对结肠癌和直肠癌的分期作了几点修改。在该版的分期中，肠周脂肪组织中的外表光滑的转移结节应被考虑为淋巴结转移而归入N分期中，而如果外表不规则的转移结节则被认为属于血管浸润。II期结肠癌细分为IIA（T3肿瘤）和IIB（T4肿瘤）。III期则细分为IIIA（Tl-2,Nl,MO）、IIIB（T3-4,Nl,MO）和IIIC（任何T,
5、N2,MO）。N1和N2的差别是转移淋巴结的数目不同：N1为有1-3枚区域淋巴结转移,而N2则有4枚或更多的区域淋巴结转移。III期不同亚组病例的5年生存率差异是明显存在的:IIIA期59.8%,IIIB期42.0%,IIIC期27.3%。而且，现行的分期系统还要求外科医生应在肿瘤浸润的最深处作出标记，以便病理医生能直接评估环周切缘（放射切缘）。鼓励外科医生按照如下方法来评价肿瘤切除的完全程度：（1）R0切除：肿瘤完全切除，切缘阴性；（2）R1切除：肿瘤切除不完全，显微镜下切缘癌残留；（3）R2切除：肿瘤不完全切除
6、，肉眼肿瘤残留。美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤无法评价TO无原发肿瘤证据Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4肿瘤直接侵犯其他器官或结构，和/或穿透腹膜脏层区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价NO无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N24枚或4枚以上区域淋巴结转移远处转移（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移Ml有远处转移组织学分级（G）Gx无法
7、分级G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化期别oinanbiiiaiiibnicivTTisT1T2T3T4Tl-2T3-4任何T任何TNNONONONONON1N1N2任何NMMOMOMOMOMOMOMOMOMlDukes—AABBCCC—MAC—ABlB2B3ClC2/C3C1/C2/C3D说明：（1）Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。（2）T4包括穿透浆膜侵犯其他肠段，如盲肠癌侵犯乙状结肠。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为T4。然而，若显微
8、镜下该粘连处未见肿瘤则分期为pT3oV和L亚分期代表血管和淋巴管浸润。（3）位于原发肿瘤肠旁脂肪组织内孤立的、镜下未见残存淋巴结结构的肿瘤结节：若肉眼上冇淋巴结的光滑外观，仍按照N分期归入区域淋巴结转移；若外观不规则，则按照T分期，此时很有可能表明有血管浸润，因此需标记为VI（镜下血管浸润）或V2（肉眼血管浸润）。（4）DukesB期包括预后较好（T3N0M
