老年慢性心力衰竭药物治疗探究现状

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1、老年慢性心力衰竭药物治疗探究现状【关键词】慢性心力衰竭；心功能；药物治疗慢性心力衰竭(CHF)的发生率随增龄而上升。普通人群中，65岁以下者CHF发生率约1%,65岁以上约5%,75岁以上高达10%。在社区，CHF的平均年龄为74岁。由于老年CHF发病率及病死率高、生活质量下降、医疗费用高，因此，老年CHF已成为重要的、亟待解决的临床课题(1〕。然而，因担心老年人药物耐受性及安全性等原因，大多数有关CHF药物治疗的随机临床试验均系统地将老年人除外，因此有关老年CHF药物治疗的资料有限。本文综述老年收缩性与舒张性CHF的药物治疗进展。1老年CHF的特点1.1病因高血压是老年CHF

2、的最常见病因，而缺血性心脏病相对少见。老年CHF病因也因人种不同而异：黑人CHF多由高血压及糖尿病引起，白种人多由缺血性心脏病所致⑵。1.2性别与年龄随年龄的增长，女性CHF的比例升高。黑人发生CHF的年龄小于白种人，而且黑人CHF对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的疗效较差。1.3CHF类型老年CHF时，左室射血分数(LVEF)多正常（245%）,即所谓“正常LVEF的心力衰竭（HF）”，或称“保留收缩功能的HF”、“舒张性HF”（3〕。单纯舒张功能障碍的危险因素是女性、高龄、高血压等。60岁以下的HF中，舒张性HF仅5%,70岁以上者约1/2为舒张性HFO约2/3老年女性

3、HF其LVEF正常〔4）。1.4并存病60岁以上的CHF大多有并存病，包括心房颤动、高血压、瓣膜病及冠心病等，多药治疗导致复杂的药物相互作用。电解质紊乱及酸碱平衡失调等容易引起地高辛中毒。1.5病理生理改变随着年龄增长，①交感神经兴奋性增高；②左室壁增厚，左室重量增加，左室舒张顺应性减退；③心肌纤维化与心肌细胞凋亡；④冠状动脉大血管及微血管硬化；⑤主动脉硬化；⑥骨髓内皮祖细胞数量减少，心肌细胞数量不能得到补充；⑦老年人肾功能减退，其本身使CHF预后恶化，也限制了某些CHF药物应用；⑧老年人肌肉组织减少，药物分布容积下降，抗HF药物清除受损，血清药物水平升高，容易出现不良反应。上

4、述改变的后果是：①心脏不能遵循FrankStarling定律，致使活动后每搏量及心输出量下降，运动耐量减低；②在容量负荷或压力负荷增高时，出现肺淤血的症状、体征；③老年人对CHF药物治疗的依从性差〔5）。2利尿剂利尿剂是治疗老年容量负荷过重HF的一线药物。老年轻度HF可应用囈嗪类利尿剂如双氢克尿塞，但当肾小球滤过率V30ml/min时，则囉嗪类利尿剂无效。老年中重度HF应使用襟利尿剂如速尿。但应注意襟利尿剂不能同时与非辎类消炎药同用，因后者抑制襟利尿剂的利尿作用。老年重度HF或同时存在肾功能不全时，应静脉应用襟利尿剂加美托拉宗(metolazone)。老年人应用利尿剂应严密观察

5、电解质。低血钾和/或低血镁可诱发恶性室性心律失常及洋地黄中毒，也可诱发低钠血症伴肾素血管紧张素醛固酮系统激活。老年HF对容量丧失特别敏感，因此应使用最小的有效剂量利尿剂，剂量过大可引起脱水或肾前性氮质血症。此外，老年收缩性HF较舒张性HF更耐受利尿剂。由于老年舒张性HF需要较高的左室充盈压以维持足够的每搏量及心输出量，不能耐受大量的体液丢失，因此，不论是收缩性抑或舒张性HF,体液潴留的临床表现消失时，应逐渐减少利尿剂剂量或停用利尿剂，老年HF使用大剂量利尿剂者死亡率升高⑴。3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)最近，随访12年的SOLVD(StudiesofLeftVentric

6、ularDysfunction)试验发现，HF患者经依那普利治疗后，全因死亡率不受年龄因素的影响，61岁以上的老年HF与非老年HF从依那普利治疗中获益程度相似〔6)。ATLAS(AssessmentofTreatmentwithLisinoprilandSurvival)试验随机纳入3164例收缩性HF,在常规CHF治疗基础上，分别给予大剂量(32.5-35mg/d)或小剂量(2.5〜5.0mg/d)赖诺普利，平均随访45.7个月，结果表明,与小剂量组比较，大剂量组死亡危险下降不明显(8%),但死亡或住院危险、HF住院危险明显下降(分别为12%,24%)。亚组分析结果显示，老年

7、(270岁)HF全因死亡危险相对较高，但就全因死亡或住院危险而言，老年与非老年HF获益相似。值得注意的是ATLAS不是安慰剂对照试验(7)。ACEI心肌梗死研究小组长期随访ACEI治疗HF或左室功能障碍的结果时发现，与对照组比较，ACEI使死亡率明显降低，再梗死率降低，HF再入院率降低，上述复合终点发生率降低。应用年龄进行的亚组分析结果表明，各年龄组死亡危险或CHF及心肌梗死的复合危险降低程度无统计学差异(8)oPEPCHF(PerindoprilinElderlyPeoplewithChr