国立云林科技大学学生健康资料卡

《国立云林科技大学学生健康资料卡》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、國立雲林科技大學學生健康資料卡健康編號：　　　　　　　　　　　□進食__________□生理期□懷孕□疑懷孕　　　建卡日期：　　年　　月　　日　姓名身分證號血型相片黏貼處以上部份學生自填請於體檢前自行填寫完畢，並於體檢當日攜至會場學號□男□女出生日期年月日學制□學士班□交換學生□碩士班□碩士在職班□博士班系所系所年班聯絡住址電話家用：行動：緊急聯絡人、監護人姓名關係電話健康基本資料個人疾病史：勾選本人曾患過的疾病：□1.以下皆無□7.癲癇□13.心理或精神疾病：□2.肺結核□8.紅斑性狼瘡□14.癌症：□3.心臟病□9.血友病□15.海洋性貧血

2、：□4.肝炎□10.蠶豆症□16.重大手術名稱：□5.氣喘□11.關節炎□17.過敏物質名稱：□6.腎臟病□12.糖尿病□18.其他：若有上述特殊疾病尚未痊癒或仍在治療中，可提供就診病歷摘要（含疾病現況及應注意事項），做為照護參考家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之家屬稱謂，疾病名稱生活型態1.過去7天內(不含假日)，睡眠習慣：□1.每日睡足7小時□2.不足7小時　□3.時常失眠2.過去7天內(不含假日)，早餐習慣：□1.每天吃，幾點吃？__點□2.有時吃，___天□3.都不吃3.過去一個月內(不含假日及寒暑假)，若以每週至少運動三次，每次至少30分

3、鐘為基準，心跳達每分鐘130下，您做到了嗎？　□1.沒有　　□2.有4.過去一個月內，吸菸習慣：□1.不吸菸□2.時常吸菸□3.每天吸菸，　支/天□4.已戒除5.過去一個月內，喝酒行為：□1.不喝酒□2.時常喝酒□3.每天喝酒，　杯/天□4.已戒除（1杯的定義：啤酒330ml、葡萄酒120ml、烈酒45ml）6.過去一個月內，嚼檳榔：　□1.不嚼檳榔□2.時常嚼檳榔□3.每天嚼檳榔，　粒/天□4.已戒除7.常覺得焦慮、憂鬱嗎？□1.沒有□2.很少□3.時常8.常覺得胸悶嗎？□1.沒有□2.很少□3.時常9.常覺得胃痛嗎？□1.沒有□2.很少□3.

4、時常10.常覺得頭痛嗎？□1.沒有□2.很少□3.時常11.月經史（女生回答）：（1）初次月經：1.有□2.□沒有，初經年齡歲（2）月經週期：□1.≤20天□2.21-40天□3.≥41天□4.不規律(差異7天以上)（3）有無經痛現象：1.□沒有2.□輕微3.□嚴重12.排便習慣：過去7天內，多久排便一次？□1.每天至少一次□2.兩天□3.三天□4.四天以上13.網路使用習慣：過去7天內(不含假日)每日除了上課及作功課需要之外，累積網路使用的時間？□1.每天少於1小時□2.每天約1-2小時□3.每天約2-4小時□4.每天約4-5小時□5.每天約5

5、小時或以上自我健康評估1.過去一個月，一般來說，您認為您目前的的健康狀況是：□極好的□很好□好□m普通□n不好2.過去一個月，一般來說，您認為您目前的的心理健康是：□極好的□很好□好□m普通□n不好※目前有哪些健康問題？請敘述：全身檢查項目檢查日期：年月日，檢查結果登錄（請勾選）檢查醫事人員簽章身高：公分體重：公斤腰圍：公分血壓：/mmHg脈搏：次/分Recheck：　　/　　mmHg脈搏：次/分視力檢查　　　裸視：左眼右眼　矯正視力：左眼右眼聽力檢查:L:□正常□異常R:□正常□異常眼□無明顯異常□辨色力異常□其他_______耳鼻喉□無明顯異

6、常□疑似中耳炎，如耳膜破損□扁桃腺腫大□耵聹栓塞□其它頭頸□無明顯異常□斜頸□異常腫塊□其它胸部□無明顯異常□心肺疾病□胸廓異常□其它腹部□無明顯異常□異常腫大□其它脊柱四肢□無明顯異常□脊柱側彎□肢體畸形□青蛙肢（蹲踞困難）□其它皮膚□無明顯異常□癬□疣□疥瘡□溼疹□異位性皮膚炎□其它牙齒□無明顯異常□口腔黏膜異常□牙結石□齒列咬合不正□牙周炎□口腔衛生不良□牙齦炎□其他___________　　　　　　　右上左上18171615141312112122232425262728右下48474645444342413132333435363738

7、左下牙齒位置圖　　檢查代碼　C-齲齒╳-缺牙　ψ-阻生牙　△-已矯正　Sp.-墜生牙總評建議□無明顯異常□有異狀，需接受科就醫診治□其他建議：承辦檢查單位簽章：胸部X光檢查檢查日期檢查結果：□無明顯異常　□疑似肺結核病徵　□肺結核鈣化　□胸廓異常□肋膜腔積水□脊柱側彎　　□心臟肥大　　　　□支氣管擴張　□其他＿＿＿＿＿＿＿□因懷孕，故拒做此項檢查者請簽名：實驗室檢查項目檢查結果實驗室檢查項目檢查結果血清免疫學B型肝炎表驗抗原腎功能檢查肌酸酐(mg/dl)B型肝炎表驗抗體尿酸(mg/dl)血液常規檢查血色素(g/dl)血尿素氮(mg/dl)白血球(

8、/μL)肝功能檢查麩胺酸草醋酸轉胺酶(UL)紅血球(/μL)麩胺酸丙酮酸轉胺酶(UL)血小板(/μL)尿液檢查尿蛋白(+/-)平均血球容