家庭访谈记录表

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1、家庭访谈记录表儿童一般信息姓名民族性别年龄昵称家庭住址家庭联系方式家庭教育活动家庭类型核心□主干□联合□单亲□重组□家长教养方式权威型□专注型□溺爱型□忽视型□孩子周末的主要活动确诊的时间诊断原因及诱因家人对孩子的态度孩子在家中吃饭、穿衣、如厕的时候，家庭替代情况父母对孩子的期待孩子的受教育历史孩子在家里的睡眠情况孩子能否准确表达自己的需求？主要的表达方式是？不经提醒，孩子在家里能否自己上厕所孩子最喜欢哪个家人孩子对母亲的依恋类型孩子身边有没有亲近的同伴孩子喜欢的电视节目孩子的饮食习惯孩子拥有玩

2、具的数量、情况孩子在家是否经常发脾气？家长叫孩子的名字，孩子的反应是？孩子有无刻板行为孩子能否接受简单的指令家庭基本信息母亲年龄职业文化程度健康状况性格特点爱好、特长父亲年龄职业文化程度健康状况性格特点爱好、特长主要照料人信息年龄职业文化程度健康状况性格特点爱好、特长家庭状况1、家庭经济状况：富有小康一般贫困2、家庭居住条件：宽畅适中拥挤3、家庭基本氛围：4、融洽经常沟通一般沟通少其他5、儿童最喜欢和哪位家人相处1、儿童与家人的关系：依赖亲密沟通少冷漠反叛有冲突其他2、备注家庭教育教育硬件：家长

3、教育能力及家庭教育支持需求不同阶段的教育内容及存在的问题