复发难治性多发性骨髓瘤的治疗策略

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1、复发、难治性多发性骨髓瘤的治疗策略白血病.淋巴瘤2013-12-30发表评论分享多发性骨髓瘤(MM)是不可治愈的恶性浆细胞疾病。虽然靶向治疗及干细胞移植的广泛应用，显著提高了MM完全缓解(CR)率及延长了总生存期，但MM治疗效果难以长期维持。初治MM患者即使经过有效的化疗和干细胞移村i,仍会复发，并最终进入难治阶段。复发、难治MM治疗缓解率低，中位牛:存期短，严重危害了患者的健康。如何为复发、难治MM患者选择合适的治疗方案仍然是一•人难题。现就复发、难治MM诊疗过程小相关的要点进行阐述。1复发、难治MM的定义及产生机制复发、难治MM可分为3类：(1)复发性MH是指接受

2、一次及一次以上治疗后出现病情进展，需要进行挽救性治疗的患者；(2)复发且难治性MM是指对挽救性治疗无反应，或在接受末次治疗达微小缓解(minorresponse,MR)丿G60d内出现疾病进展的患者；(3)原发难治性MM是指对初始治疗无反应或反应差的患者。其中复发性MM患者最为常见。冃前研究显示，残留的骨髓瘤干细胞是MH复发的根源，而其生物学改变以及耐药克隆的增加是MM耐药的主耍原因。同时约物转运障碍、骨髓微环境和克隆性浆细胞相互作用、细胞黏附等因素也在MM耐药中发挥重要作用。因此，复发、难治MM的治疗关键在于尽可能清除骨髄瘤T细胞，T扰骨髓瘤细胞和骨髄微环境之间的相

3、互作用，从而延缓疾病复发，克服MM的耐药性。2决定复发、难治MM治疗方案选择的相关因素为复发、难治MM患者选择适合的治疗时机、制定合理的治疗方案、平衡疗效和毒副作用是至关重要的。患者惜况与疾病特点都应予以充分考虑。疾病特点包括既往治疗的缓解程度及缓解持续时间、疾病的侵袭性、细胞遗传学异常。患者情况包括既往治疗相关的不良反应、患者的年龄、体力状态、是否冇合并疾病。大体上來讲，可将患者分为高危和标危两类。高危MM患者病情具冇侵袭性，如存在广泛的骨病变、浆细胞白血病、髓外浆细胞瘤、血02■微球蛋白水平升高、血清蛋白水平下降、细胞遗传学界常，既往治疗效呆持续时间短，目询治疗效

4、呆不佳。对于高危患者，化疗缓解率低，推荐采用3〜4种药物进行联合治疗。对于标危患者,推荐选用I〜2种未使用或有效的药物治疗。2.1治疗的目标目前公认CR是非移植患者良好预后的预测因子。牛一命质量(qualityoflife,QoL)是决定治疗强度及目标的关键因素。对于一般状态好、能耐受强烈治疗的患者，推存通过大剂量化疗、放疗以及干细胞移植等，达到最人程度的缓解，以获得长期牛存。而对于一般悄况差、不能耐受强烈治疗的患者，通过姑息治疗控制疾病进展、改善QOL、延长生存期是主要的治疗忖标。2.2治疗的时机对丁•复发时开始治疗的吋机，口前指南多推荐应在临床复发，而不是生化复发

5、时开始。所谓生化复发是指可检测的生化指标增高但没有临床症状，具体是至少满足以下一项：确认血或尿中M蛋白再次出现；与棊线值相比，血M蛋白升高325%H.绝对值25g/L；24h尿M蛋白量增加25%几绝对值增高2200mg；如血、尿M蛋白不吋测定，血游离轻链(freelightchains,FLC)之差升髙〉25%且绝对值＞1Omg/dL而临床复发则是指出现肿痫负荷增加及终末器官功能不全，如出现新的浆细胞瘤或骨质破坏区，或原有浆细胞瘤或骨质损害增加(长径X宽径250%,绝対值增加^1cm),高钙血症〉"・5mq/d](2.875mmol/L),血红蛋白降低220g/L,血

6、肌gf^177umol/Lo如果患者副蛋片包括血、尿M蛋白或FLC倍增时间＜2个月，即使没有岀现临床症状,也需要开始治、疗。2.3细胞遗传学因素具有显著的遗传界质性，牛存期从儿个月到十儿年不等。肿瘤的个体化治疗是目前国际发展的趋势。根据细胞遗传学检查将MM分为高危、中危和标危3组。具有超二倍体和t(11；14)的患者为标危组，对常规化疗较頌感；而存在亚二倍体、t(4；14)、del(17)、del(13)的患者为高危组,对常规化疗疗效较差;其余为中危组。临床研究显示硼替佐米可以克服1(4；14)和I3q14缺失对预后的不良影响；以來那度胺为基础的治疗能有效改善del(

7、17)患者的预后。这些数据令人鼓舞，因此2012年美国血液学会(ASH)年会屮推荐以硼替佐米为主的3药联合(硼替佐米+地塞米松+來那度胺或苯达莫司汀)治疗复发、难治MM。2.4治疗的顺序口前关于复发、难治MM最佳的治疗顺序没有统一的结论。选择治疗方案时，复发的时问是重要的考察指标。美国国家综合癌症协作网络(NCCN)指南推荐，当治疗缓解时间长,为6个月至1年时，捉示对原方案敏感，复发时可考虑重复之前的治疗。当缓解周期矩，＜6个刀，提示可能存在耐药，建议换新方案治疗。同时即使对单药和2药治疗耐药，也可能和其他药物联合使用有协同作用，因此指南推荐联合之询