心脏介入检查和治疗知情同意书模板

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1、医院心脏介入检查和治疗知情同意书心脏介入治疗或检查是目前诊断和治疗心血管疾病的重要手段，在某些方面是非创伤性检查或治疗所不能取代的。心脏介入性治疗或检查包括：1.左心造影术10.冠状动脉腔内溶栓术2.右心造影术11.经皮穿刺球囊瓣膜成形术3.心脏内电生理检查12.经皮穿刺肺动脉瓣成形术4.选择性冠状动脉造影术13.经皮穿刺主动脉瓣成形术5.心内膜心肌活检14.动脉导管伞闭术6.血液动力学监测15.房室间隔缺损伞闭术7.经皮冠状动脉腔内成形术16.心脏起搏术（临时/永久）8.冠状动脉腔内支架术17.射频消融术9.冠状动脉腔内旋磨术18.其他由于操作过程都要涉及穿刺动脉或静脉和心腔内导管操作，因

2、而术中术后可能产生一些并发症及不良后果，包括1.病人病情（重、复杂、有严重心律失常、心功能不全）手术可能加重病情，而突然发生意外。2.可能发生麻醉药，造影剂等过敏而致意外。3.可能发生心脏穿孔和心包填塞。4.手术可能发生导管，电极或活检钳断裂，仪器故障等难以预料的变化。5.术中和术后可能发生血栓形成，血栓栓塞或局部出血等并发症。6.术后可能发生局部或全身感染。7.PCI时可出现急性冠脉再闭塞——心肌梗死；可能出现冠脉夹层，术后发生慢性再狭窄。由于心脏血管病变不能做PCI，PCI不能解决血管的全部问题，术后可能仍有部分人出现心绞痛，心衰，心律失常等症状。8.起搏器植入术中可能由于心脏本身的病变

3、，使起搏器电极着床不成功，或者由于心脏病变，不能使心脏起搏。起搏器植入时可能出现严重的心律失常，如心脏停跳，心室颤动；起搏器植入术后可能出现囊带出血，感染。起搏器电极断裂；也可能出现起搏器功能障碍，如为起搏器本身的问题，则由厂家负责。起搏器只能解决心跳过缓相关的问题，不能解决心脏本身的病变。9.消融术可能因为病灶太深，或者病变部位特殊，导管不能到达病灶，致手术不成功，消融术时可因导管刺激心脏致严重的心律失常，心脏破裂，包括心脏穿孔，乳头肌损伤。消融术由于病灶距离传导束太近可致三度房室传导阻滞，须植入永久性起搏器。穿刺锁骨下静脉可致气胸或者误入锁骨下动脉。消融术后可能因为其他病变的存在或者消融

4、术时暂时性的病灶损伤，术后再度出现心动过速。消融术只能解决本次病变，不能解决其它类型的心律失常。10.过度扩张撕裂而致关闭不全。术后瓣膜再狭窄。11.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。如同意行此检查和治疗，请签字。患者或者家属签字：谈话医师年月日年月日