工伤赔偿申请书范本.doc

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1、工伤赔偿申请书范本　　　　　　下面是小编特意整理的工伤赔偿申请书范本，供各位阅读，希望内容对您有帮助。更多精彩内容敬请关注。　　申请人尹xx，男、汉族、干部，xx年x月x日出生，在xx县xx局xx税务所工作，现住xx县xx局家属楼x栋东单元401室。　　请求事项　　1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。　　2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。　　事实和理由　　在xx年9月28日下午3时30分左右，xx所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡新

2、寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住xx省人民医院骨科治疗。诊断为　　1、左肩部、胸部软组织损伤。　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。　　、右侧胸腔积液。　　4、脑外伤综合症。　　于同年10月14日出院。　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出

3、院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。　　综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51

4、元。　　此致申请人xx20xx年x月x日