血液净化治疗.ppt

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1、连续性血液净化ContinuousBloodPurification李小彬起源及发展史pumchicuwanghao21966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散pumchicuwanghao3分类C－－持续性AV/VV－－驱动力UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征pu

2、mchicuwanghao4起源及发展史pumchicuwanghao5起源及发展史pumchicuwanghao6概念上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。pumchicuwanghao8CRRT治疗已用于非肾脏疾病确切命名应为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）pumchicuwanghao9血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸

3、附Adsorptionpumchicuwanghao10弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中pumchicuwanghao11弥散模式图pumchicuwanghao12弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶

4、质阻力小pumchicuwanghao13弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关backpumchicuwanghao14对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中pumchicuwanghao15对流模式图pumchicuwanghao16对流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS为筛过系数，与膜的特

5、点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P胶体]－(Pdin+Pdout)/2pumchicuwanghao17弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式backpumchicuwanghao18吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸

6、附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中pumchicuwanghao19全血吸附pumchicuwanghao20血浆吸附pumchicuwanghao21全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差pumchicuwanghao22吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关pumchicuwanghao23CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理pumchicuwanghao241、建立血管通路首选

7、双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等pumchicuwanghao25血管通路中心静脉留置导管股静脉锁骨下静脉颈内静脉SubclavianJugularFemoralpumchicuwanghao26血管通路导管相关并发症即刻并发症主要与置管部位和置管技术有关出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗远

8、期发症血栓形成和血管狭窄导管功能障碍pumchicuwanghao27血管通路血管通路护理要点插入位置是最常有细菌感染的地方。敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以后每4-5天更换一次。常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等。更换敷料时保持无菌技巧最为重要。pumc