急性脑梗死的静脉溶栓治疗.ppt

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1、急性脑梗死静脉溶栓的治疗GBD2010研究提示：卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因死亡原因DALY：残疾调整生命年疾病2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)卒中126.9(107.9-135.8)缺血性心脏病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)按年龄调整后的DALY(/100,000)脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和颈部疼痛1494.1缺血性心脏病1242.5COPD1190.6GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究县级医院提脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!

2、患病率(‰)1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势死亡率(‰)2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014急性脑梗死诊断与评估急性缺血性脑卒中的诊断标准(2014版)：急性起病局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损症状体征持续时间不限(脑CT或MRI有责任梗死病灶时)，症状体征持续24小时以上(脑CT或MRI无责任病灶时)排除其他疾病脑CT或MRI排除脑出血诊断流程(五步)是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为缺血性脑

3、卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中卒中严重程度？可参考NIHSS量表评分判断能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌证病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病和血管病变等检查资料确定病因(住院期间完成)卒中的鉴别诊断要点疾病表现心因性疾病没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作痫性发作史，有目击的痫性发作,发作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意识水平下降有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）类似事件的病史,前驱先兆，头痛高血压脑病头痛,谵妄,血压显著升高,脑水肿，痫性发作Wernicke脑病酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊

4、中枢神经系统脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热中枢神经系统肿瘤症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病药物中毒锂盐、苯妥英、卡马西平7病因分型TOAST病因分型(国际上使用广泛)：5型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型心源性栓塞型其他明确病因型不明原因型急性期治疗-一般处理血压的管理准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动

5、脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，避免血压急剧下降卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施急性期治疗-一般处理高血糖的处理：血糖超过10mmol/L可给予胰岛素降血糖血糖应控制在：7.7-10mmol/L低血糖的处理：血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%的葡萄糖口服或注射治疗基于发病时间患者分类及其处理发病3小时

6、内一般处理判定有无静脉溶栓的适应征和禁忌征无禁忌征：标准静脉溶栓有禁忌征：阿司匹林150－300mg/d发病3－9小时一般处理多模式影像学判定有无可挽救脑组织（半暗带）有半暗带：静脉／动脉溶栓／机械取栓无半暗带：阿司匹林150－300mg/d发病9小时以上一般处理系统评价病人病因诊断和发病机制诊断基于病因和发病机制的治疗和二级预防康复静脉溶栓-推荐意见推荐意见：急性缺血性脑卒中发病后3小时内(Ⅰ级推荐，A级证据)和3-4.5小时(Ⅰ级推荐，B级证据)的患者，应根据适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗rt-PA的使用方法为：0.

7、9mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，维持1个小时，其中10%在1分钟内静脉推注，用药期间及用药24小时内应严密监护患者(Ⅰ级推荐，A级证据)静脉溶栓-推荐意见推荐意见：发病6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑给予尿激酶溶栓治疗，应根据适应证严格选择病人。使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者(Ⅱ级推荐，B级证据)不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物(Ⅰ级推荐，C级证据)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(

8、Ⅰ级推荐，B级证据)最新静脉溶栓的适应症(3h内)有神经功能缺损症状年龄18岁或者以上发病3小时以内签署知情同意书静脉溶栓