急性阑尾炎大病历.doc

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1、云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：外妇科床号：住院号：姓名：出生地：性别：婚姻状况：年龄：入院时间：民族：记录时间：职业：病历陈述者：主诉：转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。。现病史：该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。既往史：无结核及肝

2、炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。。个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地。婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。家族史：否认家族传染病及遗传病史。以上情况记录属实。签名：与患者关系：体格检查体温℃，脉搏bpm，呼吸bpm，血压/mmHg，体重Kg。一般情况：皮肤、粘膜：全身浅表淋巴结：头部五官：颈部：胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。肺脏：视诊:触诊：叩诊：3云南省统一住院病历第页入院记录云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：外

3、妇科床号：住院号：听诊：心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围cm，剑下见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。叩诊：心浊音界扩大。听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下cm，右肋下cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。叩诊：肝浊音界,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。听诊

4、：肠鸣音，血管杂音。肛门直肠、外生殖器：。脊柱、四肢：脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。神经系统：生理反射：，病理反射：脑膜刺激征：专科情况：专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结

5、果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。3云南省统一住院病历第页入院记录云南省统一住院病历入院记录姓名:科室：外妇科床号：住院号：上级医师：病史记录者：完成时间：年月日时分补充诊断：医师签名：补充诊断时间：年月日时分修正诊断：医师签名：修正诊断时间：年月日时分3云南省统一住院病历第页入院记录