2013华法林抗凝治疗的中国专家共识.ppt

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1、2013华法林抗凝治疗的中国专家共识华法林静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防瓣膜病人工瓣膜置换术心腔内血栓形成华法林非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示：使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。华法林在中国的房颤患者中不超过10％。华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血

2、因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服90min后血药浓度达峰值，半衰期36～42h，在血液循环中与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中两种异构体通过不同途径代谢。华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，因此肾功能不全

3、的病人不必调整华法林的剂量。华法林的药物动力学及药代学华法林的量效关系受遗传和环境因素影响。1．遗传因素(1)华法林相关的药物基因多态性。(2)华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5—20倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。(3)凝血因子的基因突变。2．环境因素：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。增强作用抑制作用影响INR的因素延长凝血酶原时间，升高INR值的疾病血液恶病质、肿瘤、发热、甲亢、胶原血管病、肝脏疾病、营养不良、充血性

4、心力衰竭、传染性肝炎、腹泻、黄疸、VK缺乏缩短凝血酶原时间，降低INR值的疾病水肿、高脂血症、遗传性华法林耐药、甲低、肾病综合征华法林的抗栓与抗凝作用VitK依赖的凝血因子包括Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种因子，其中后三者的半衰期为6～24小时，而Ⅱ因子（凝血酶原）的半衰期为60～72小时。与血凝块结合的凝血酶是血凝块生长的重要介质，华法林的抗栓作用主要反映在凝血酶原水平的降低，而其抗凝作用可以通过后三种凝血因子的减少体现。因此华发林的抗栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。急性抗栓应首先使用

5、肝素或者低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类（维持INR于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。华法林的剂量和监测华法林抗凝强度的评价采用INR，INR是不同实验室测定的PT经过实验室敏感指数(LocalISI)校正后计算得到的。因此，不同实验室测定的INR具有可比性。1．抗凝强度：华法林最佳的抗凝强度为INR2．0～3．0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。不建议低强INR<2．0的抗凝治疗。2．初始剂量中国人房颤的抗栓研究中华法林的维持剂量大约为3mg华法林的剂量和

6、监测建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要剂型为2．5mg和3mg)，可在2～4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5d以上，即在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2d以上时，停用普通肝素或低分子肝素。华法林的剂量和监测INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5％-20％，调整剂量后注意加强监测。如INR一

7、直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0．5，可不必调整剂量，酌情复查INR(可数天或1～2周)。住院患者口服华法林2～3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2d。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR。INR异常和(或)出血时的处理VitmingK1VK1的副作用包括面色潮红、头迷、心动过速、低血压、呼吸困难和出汗。VK1不应肌注给药。静脉注射应注意毒性反应

8、，速度应控制在1mg/min以内。多数病人，静脉用药INR在6～8小时内明显下降，升高的INR可在12～24小时内矫正。VK1的半衰期短于华法林，有时需要重复应用，严重出血VK1应和因子II、VII、IX和X的浓缩物配合应用。不良反应(1)出血：华法林导致出血事件的发生率因不同治疗人群而异。例如，在非瓣膜病房颤患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR2～3时严重出血的发生率为每年1．4％～3．4％，颅内出血的发生率为0．4％～0．8％服用华法林患者的出血风险与抗凝强度有关，还与患者是否为初始用