华法林抗凝治疗的中国专家共识.pdf

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1、·76·主堡囱挝盘壶!Q!!生!旦筮!!鲞筮!塑鱼!也』!!!!婴丛鲤：』!!!!旦；Q!!：y!!：!!：塑!：!．标准与讨论．华法林抗凝治疗的中国专家共识中华医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要!皇苎三坚兰坚兰问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜

2、置换术和心腔内血栓形成等⋯。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病房颤研究荟萃分析显示旧o，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％f3J。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性

3、。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如。如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值(INR)异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶(VKOR)，华法林s题。为此，中华医学会心血管病学分会与中国老年学学会心异构体主要通过细胞色素P4502C9(CYP2C9)代谢脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法图1华法林的作用机制及代谢酶林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。一、华法林的药理作

4、用机制异构体通过不同途径代谢。华法林的量效关系受遗传和环凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X需经过1一羧化后才能具有生物境因素影响。活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香1．遗传因素：达到同一INR水平，白种人和中国人对华豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2，3-环氧化物(维生素法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：(1)华法林K环氧化物)的相互转化而发挥抗凝作用(图1)⋯。羧基化相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现，编码细能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而胞色素P。，。2C9(C

5、YP2C9)和维生素K氧化还原酶c1华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白(VKORCl)某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减调节素c和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝少‘4“，还可能与副作用增加有关。(2)华法林的先天性抵作用能被维生素K．拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均5—20倍的剂量织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕妇服用华法林可能导才能达到抗凝疗效，可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同致胎儿骨质异常。有关。(3)凝血因子的基因突变。二、

6、华法林的药物动力学及药代学2．环境因素：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的药代动力学。因此，服用华法林的患者在加用或停用任何的混合物(图1)。华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度药物包括中药时应加强监测INR。S-华法林异构体比R．华高，口服90min后血药浓度达峰值，半衰期36～42h，在血法林异构体的抗凝效率高5倍，因此干扰S一华法林异构体代液循环中与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中两种谢的因素更为重要。保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-

7、华法林异构体代谢，均可明显增强华法林对凝血酶原时间(胛)的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R-华法林DOI：10．3760／cma．j．issn．0578-1426．2013．01．027通信作者：胡大一，Email：dayi．hu@medmai

8、．corn．cn异构体的清除，仅轻度增强华法林对门的作用。胺碘酮是万方数据空垡囱型苤查型!!生!旦笙!!鲞箜!塑垦!i!』!!!!婴丛型：』!!!!型!!!!：!!!：!!：塑!：!·77R和S两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，可以增强华止过量或剂量不足。PT反映

9、凝血酶原、闪子Ⅶ、闪子X的抑法林的抗凝作用。增强肝脏对华法林清除的药物有巴比妥、制程度。在华法林治疗最初几天内，即主要反映半衰期为利福平、卡马西平，可抑制其抗凝作用。长期饮酒可增加华6h的凝血因子Ⅶ的减少。随后，PT主要反映凝血因子X和法林清除，但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的PI’不产生网子Ⅱ的减少。华法林抗凝强度的评价采用INR，INR是不影响。与华法林相互作用的常见药物和食物见表1L6]。饮同实验室测定的P