以系统思维和理念创新改革医保付费方式

《以系统思维和理念创新改革医保付费方式》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、以系统思维和理念创新改革医保付费方式淮安市人力资源和社会保障局医保付费方式直接影响着医疗保险棊金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益。淮安市医保部门秉持系统思维和创新理念，积极探索医保付费方式改革，在全国首创总额控制下的按病种分值结算办法，不断建立健全并完善一系列配套机制。该结算方式蕴含多项理念创新，实施以来，在激励医疗机构提供合理医疗、提升医保基金效能、保障参保人权益等方面收效显著，0前，全国己奋多地借鉴应用。关键词：系统思维;创新理念;付费方式;病种分值;淮安;收稿曰期:2017-6-12ReformthePaymentModeofMedicalInsur

2、ancewithSystematicThinkingandInnovativeIdeaChenShuguoHuai’anMunicipalBureauofHumanResourcesandSocialSecurity;Abstract：Thepaymentmodesofmedicalinsurancehavedirectimpactsontheexpenditureofmedicalinsurance,theserviceprovisionofmedicalinstitutionsandtheinterestsofinsuredpersons.Huaianmedic

3、alinsurancedepartmentsactivelyreformedthepaymentmodeofmedicalinsurancewithsystemthinkingandinnovationidea.Huaianinitiatedthesettlementofdiseasescoresundertotalcontrol,andsetupaseriesofsupportingmechanisms.Sincetheimplementationofthispaymentmode,ithasachievedremarkableresultsinencouragi

4、ngmedicalinstitutionstoprovidereasonablemedicalservice,promotingtheeffectivenessofmedicalinsurancefundsandensuringtherightsandinterestsofinsuredpersons.Atpresent,manycitiesofourcountryhavelearnedtousethispaymentmode.Keyword：systematicthinking;innovativeidea;paymentmode;diseasescore;Hua

5、i'an;（医疗服务提供方即医保定点医疗机构）、患（医疗服务利用方即参保患者）、保（医保基金管理方即医保经办机构）是基木医疗保险涉及的最主要的利益主体，由于三方的动机、0标及实现方式存在差异，且相互之间存在委托代理关系，在追求各自利益目标的过程屮形成/错综复杂的关系，一方行为往往导致其他方的连锁反应，一方的利益也往往受到其他方行为的作用，相互影响、相互制约又密切联系。医疗保险主要是解决医疗费用的补偿问题，各方关系本质上仍然是一种经济关系，因此其核心就是医疗保险付费方式。医保付费方式直接影响着医疗保险基金的支出、医疗机构的服务提供和参保人员的利益。如何选择一套兼顾医疗

6、机构、患者和医保经办机构三方利益的科学可行的医疗保险付费结算办法，必须贤持系统思维，综合考虑各利益主体可能出现的情况和问题，并辅之以严密的控制指标体系，促进医、患、保三方形成良性互动的“共赢”机制，使医疗保险步入良性循环的轨道。2003年以来，江苏省淮安市医保部门不断创新理念，在系统分析借鉴总额付费、按病种付费等付费方式的基础上，吸纳“权重”“点值”的理念，参照“工分制”劳动计量和分配原理，探索医疗保险付费方式改革，在全国首创总额控制下的按病种分值结算办法。2014年，荣获中国管理科学奖，2016年被W务院医改领导小组编入《深化医药卫生体制改革典型案例》（全国15个

7、典型做法之一），供各地学习借鉴。广东中山、清远、汕头，江西南昌、新余，湖南长沙，安徽芜湖、马鞍山，宁夏银川、石嘴山，山东东营、淄博，浙江金华，福建廈门，河北邢台以及江苏宿迁等地已先后借鉴应用该结算办法，均收到了较好的效果。1病种分值结算办法的基本思路和配套措施总额控制下的病种分值结算办法的基本思路是根据不同疾病（病种分组）诊治所发生的不同眹疗费用之间的比例关系，给每一种病种赋予和应的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，各医疗机构以出院病人累计的分值与医保经办机构按照医保统筹基金支出预算结算医疗费用（即按服务量计费）。淮安市实施病种分值结算办法后，不断建