食管癌治疗进展.pdf

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1、食管癌的诊断与治疗河南省肿瘤医院消化内科李帅主要内容流行病学诊断与鉴别诊断围手术期治疗术后辅助治疗姑息治疗流行病学全世界食管癌的发病率在恶性疾病中排第八西方国家发病率:5/10万我国发病率约140/10万河南林县发病率：478.87/10万我国是世界上食管癌死亡率最高的国家之一年平均死亡率为14.59/10万河南省最高（32.22/10万）。HuSP.ChinOncol,11(2):171~174,2001病因学1.种族和民族因素2.吸烟和饮酒3.长期食用粗、硬食物和进食过快、过烫引起食管粘膜的机械性及物理性的刺激与损伤

2、4.亚硝胺：在食管癌高发区的居民胃液中，不仅能检出亚硝胺类物质，而且发现在人群中的暴露水平与食管癌死亡率水平相一致，呈明显的正相关。5.霉菌毒素6.微量元素缺乏：调查发现河南林县水中缺少钼，可能与食管癌的高发有关。7.遗传因素解剖学一解剖和分段食管上起于下咽部，下至食管胃结合部，总的长度为25—30cm。近年来，考虑到临床上手术前或其他治疗前的准确分段以及便于X线上确定标志点，UICC对食管的分段进行修改，分为颈段，距门齿18cm水平；上胸段，距门齿24cm水平；中胸段食管，距门齿32cm；下胸段食管，距门齿40cm。（见图示）中胸段食管癌（5

3、0%），下胸段（30%），上胸段（14%），颈段（6%）淋巴引流1食管颈段淋巴可通过颈部的颈深上和颈深下淋巴以及咽后淋巴结和颈部气管旁淋巴结，直接或间接注入颈深淋巴结，再分别注入右淋巴导管和胸导管，少数可进入锁骨下淋巴结。2胸段食管的淋巴引流在气管分叉水平以上者首先引流到食管旁淋巴结，再到气管旁淋巴结，然后到甲状腺下动脉部位的淋巴结，最后注入颈深淋巴结；气管分叉以下的淋巴下行注入胸主动脉旁淋巴结和/或气管支气管淋巴结。肺下静脉以下部分淋巴引流下行，经膈肌食管裂孔注入腹腔淋巴结。3腹段食管的淋巴引流注入贲门旁淋巴结，胃上部淋巴结和腹腔淋巴结。不同

4、的分段出现淋巴结转移的分布情况淋巴结的分布肿瘤部位（N=600）上段中段下段胸部淋巴结上纵隔29.411.49.8中纵隔27.320.714.3下纵隔28.618.027.4腹腔淋巴结胃上部31.832.861.5腹腔动脉04.421.2肝动脉02.09.8脾动脉06.315.0病理类型1.癌前病变：Barrett食管在食管鳞癌中10％～40％的病人伴有Barrett食管．食管腺癌中64％患者伴有Barrett食管。Barrett食管患者发生食管腺癌比正常人群高40倍。2.通过对正常食管上皮癌变时间、癌变率的研究显示食管上皮增生平均癌变时间癌变

5、率重度增生3年7月38.9%轻度增生5年4月5.8％正常者8年10月1.4％重度增生者发生癌变的概率比正常人群高69倍，为食管癌的癌前病变播散和转移1.食管壁内播散：肌层内的淋巴毛细管相互联成较宽的网，并与粘膜下淋巴管网相交通。当癌细胞浸润食管粘膜下层淋巴管后，可沿食管固有膜或粘膜下层淋巴管浸润播散。食管无浆膜层覆盖，肿瘤累及食管全层后，直接浸润出食管纤维膜而侵犯食管周围组织或器官。2.肿瘤直接浸润纵隔、肺门、支气管、主动脉。局部浸润气管、支气管、主动脉；易引起食管气管瘘。3.淋巴道转移：当血管、淋巴管有侵犯时，淋巴结转移率明显升高。4.血行转

6、移：呈进行性。临床表现（早期）1.早期临床症状早期无明显症状或仅有轻度胸骨后不适、食管烧灼感或疼痛、局部异物感，有时吞咽食物产生轻度梗阻感，下段食管癌可引起上腹部不适、呃逆等症状。临床表现（中晚期）2.中晚期食管癌症状1）进行性吞咽困难：是食管癌的典型症状，起初常是进粗食或干粮后梗阻感，呈间隙性。其程度与病理类型有关，缩窄型和髓质型更为严重。2）持续性胸背疼痛：提示食管癌有外侵。3）声音嘶哑：提示纵隔淋巴结转移或肿瘤直接侵犯喉返神经。4）食管穿孔的症状可出现呛咳，尤其在进流质饮食时更为明显，严重则引起大出血。5）出血晚期病人由于肿瘤侵犯血管或穿

7、透性溃疡使血管破裂所致，表现为呕血或黑便6）消瘦、脱水晚期病人可出现恶液质等临床表现。7）转移引起的各种症状。影像学诊断食管X线钡餐检查的优缺点：1.X线钡餐检查，着重观察病灶部位、长度、充盈缺损、狭窄、溃疡、穿孔、轴向改变，外侵征象和食管动力学改变。2.食管X线钡餐检查对早期食管癌尤其局限于粘膜层病变优于CT/MRI，对溃疡和穿孔的显示亦优于CT/MRI。3.缺点：无法直接观察肿瘤外侵范围和淋巴结转移。CT/MRI检查优缺点：1.CT/MRI能显示肿瘤侵犯范围及其周边器官关系，对淋巴结转移的诊断亦优于食管钡餐，对照射野设置和术前评估至关重要。

8、2.二者对食管癌早期诊断和溃疡、食管穿孔的显示不如食管钡餐。鉴别诊断1食管慢性炎症：可能有进食梗阻感，钡餐表现为粘膜紊乱，或管壁僵硬，尤其是经过放射治