连续性肾脏替代治疗（CRRT）的护理.ppt

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1、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的相关知识总医院肾内科傅胜惠相关知识连续性肾脏替代治疗(CRRT)的基本概念CRRT管路的护理CRRT的基本操作CRRT的报警监测CRRT基本概念CRRT：所有连续性清除水和溶质的治疗技术。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF……CBP：连续性血液净化2000年提出1995年第一届CRRT学术会议在美国圣地亚哥举行，每年一次学术会议CRRT水和溶质清除原理清除水超滤Ultrafiltration清除溶质弥散Diffusion对流

2、Convection吸附Adsorption影响超滤的因素半透膜两侧压力梯度差（TMP）压力梯度差形成液体移动，不能通过膜的溶质做成胶体渗透压透析器特性（膜超滤系数、膜面积）UFR=Lp*A*TMPLp：膜超滤系数、A：膜面积CRRT溶质清除原理清除溶质DiffusionConvectionAdsorptionEfficientforremovingsmallmolecules小分子物质血液浓度高膜内外浓度差大小分子物质易于扩散相同膜对小分子物质阻力小不同物质的分子量小分子物质：分子量＜500尿素60磷酸96肌

3、酐113尿酸168葡萄糖180中分子物质：分子量500~5000绝大多数炎症介质多肽778维生素B⒓1355胰岛素5200大分子物质：分子量＞5000肝素11200微球蛋白11800肌红蛋白17000白介素31000蛋白酶35000肿瘤坏死因子39000~225000IgG160000影响弥散作用的因素1.血流速QB2.透析液流速QD3.血液与透析液之间的浓度梯度4.透析器特性影响对流作用的因素增加某种溶质的对流清除率有两种方法：选择一块更易于溶质通过的薄膜增加超滤出来的容量溶质随水流移动，“溶剂拖移”血滤器通

4、量（fulx）指滤器对于水的通透能力，通过超滤系数（Kuf）来定义Kuf=ml/h/mmHg高通量滤器Kuf＞20ml/h/mmHg低通量滤器Kuf＜10ml/h/mmHg通透性（permeability）指滤器对中分子量物质的清除能力高通透性滤器：在常规流量和超滤速度情况下，对β2微球蛋白（分子量11800D）的清除率超过20ml/minAdsorption有些膜材料带有吸附特性：例如AN69膜发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮，更大规模的吸附发生在膜的深层有饱和性CRRT特点稳定的血流动力学持续稳定的控

5、制氮质血症和水电∕酸碱平衡能够不断清除循环中的毒素或中分子物质按需提供营养补充和药物治疗CRRT病理生理指征1.液体过负荷-保持水平衡2.代谢产物堆积（氮质血症）-清除代谢产物3.严重的酸碱失衡-恢复酸碱平衡4.严重的电解质紊乱-恢复电解质平衡5.容量治疗受限-营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿7.炎症反应-清除或吸附炎症介质8.中毒-清除毒物或药物9.恶性高热-降温CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS-重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中

6、毒恶性高热容量治疗受限的ARF∕CRFCRRT会带来某些并发症血栓出血：血液通路建立与拔除；抗凝感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压，低血容量CRRT临时管路建立CRRT理想血管通路置管部位的选择及并发症导管置入血管通路性能（血流量的保证以及再循环率）理想临时血管通路需具备的条件能在床旁简单、迅速置入使用简单安全无严重并发症能提供充足的血流量（100~400ml∕min）生物相容性好再循环率低临时血管通路的模式（1）动脉-静脉：利用动静脉压力差驱动血液循环缺点：效率低（平均动脉压8

7、~12kPa,流量50~120ml∕min）并发症多（血栓、感染、出血、血肿、肢体远端缺血）目前很少应用临时血管通路的模式（2）静脉-静脉：利用血泵驱动血液循环优点：效率高并发症相对少广泛应用于临床临时血管通路的建立直接穿刺外周静脉难以保证足够的血流量和治疗的连续性只能临时使用：用于极度血容量超负荷、严重心衰、肺水肿等不允许中心静脉置管情况中心静脉置管满足理想血管通路的条件—目前最常用置管部位的选择1.颈内静脉优点：出血时容易压迫，气胸发生率低，活动不受限缺点：容易误穿动脉，肥胖、水肿患者解剖标志不清楚2.股静

8、脉优点：出血时容易压迫，无气胸并发症缺点：活动受限制3.锁骨下静脉优点：解剖标志清楚，便于固定缺点：出血时不易压迫，容易损伤血管内皮，发生血栓形成进而血管狭窄置管部位的选择ICU中常用股静脉：1.颈内静脉常需要置入中心静脉导管等监测血流动力学2.患者大多卧床3.开放气道患者较多，颈内静脉置管感染危险性增加关键：根据患者的情况选择颈内静脉：股静脉局部有损伤股静脉：严重心衰不能平卧、呼吸窘