连续性肾脏替代治疗的临床应用crrt

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1、连续性肾脏替代治疗的临床应用一、发展历史二、主要适应症三、临床特点与优势四、CBP方式和临床应用五、抗凝剂使用六、置换液使用七、血管通路建立八、病人护理九、临床注意点一、发展历史1977年Kramer等首先提出了连续性动静脉血液滤过(CAVH)并应用于临床。1979年Bambauer-Bishoff提出连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，并逐渐取代CAVH。1980年Paganini提出缓慢连续性超滤(SCUF)，主要原理是以对流的方式清除溶质。1984年Geronemus等首先应用纤维膜中空透

2、析器进行连续性动-静脉血液透析(CAVHD)，4年后又采用高通量透析器进行CAVHD。1987年Uldall提出连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)，它能更多地清除小分子物质，与其他方法相比每小时平衡液量减少。为了弥补CAVH对氮质清除不足的缺点，在CAVH的基础上发展起来了连续性动-静脉血液透析滤过(CAVHDF)。该技术不仅增加了对小分子物质的清除率，还能有效地清除大中分子物质，使溶质清除率增加40%。1992年Grootendorst等研究显示，如果持续进行CVVH，每天输入置换液>50L，

3、能使血浆细胞因子水平降低，称之为高容量血液滤过(HVHF)。1998年Tetta等提出连续性血浆滤过吸附(CPFA)，其方法是用血浆滤过器连续分离血浆，滤过的血浆进入包裹的碳或树脂吸附装置，净化治疗后的血浆再经静脉通路返回体内。经过20多年的临床实践，人们将上述由CAVH派生出的一系列治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)，目前CRRT系指各种可以连续缓慢清除水和溶质的治疗方法。CRRT作为一种新技术，在重症急性肾功能衰竭、全

4、身炎症反应综合征(SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)和急性坏死性胰腺炎等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势，成为现代抢救危重病患者的主要措施之一，与机械通气、全胃肠外营养(TPN)等是临床医学重要的进展之一，由于其临床应用已远远超出传统的肾脏病范畴，近年主张应之称为持续性血液净化(continuousbloodpurification,CBP)更合适。二、主要适应症肾脏病领域适应症：1、ARF伴有血流动力学不稳定者(心衰、低血压、休克、心肌梗塞、心脏手

5、术后心功能恢复不佳)、脑水肿、液体负荷过重、需要大量输液等；2、ARF伴有高分解代谢需采用肠道外营养，更有其独特的优点；3、肾衰并发严重败血症、全身性炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）；4、急慢性肾功能衰竭者不能耐受间歇性血液透析、腹膜透析疗效差。5、慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变。非肾脏病领域适应症：1、全身性炎症反应综合征(SIRS)2、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）3、急性重症胰腺炎（SAP）4、急慢性肝衰竭(A-CHe

6、paticFailure)5、挤压综合征（CrushSyndrome）6、心肺旁路(CardiopulmonaryBypass)7、多器官功能障碍（MODS）8、其他：AMI、心衰、肺水肿、药物和毒物中毒、严重休克致乳酸酸中毒、炎症介质的清除。代表物质清除机制小分子溶质(MW<300)尿素氮、肌酐、氨基酸弥散（CVVHD）对流（CVVH）中分子溶质(MW500～5000)vitB12、万古霉素对流小分子蛋白(MW5000～50000)炎性介质对流吸附大分子蛋白(MW>50000)白蛋白对流CRR

7、T治疗时各种溶质的清除机制弥散(diffusion)：由于半透膜两侧的溶液浓度差，使溶质从浓度高的一侧跨膜移动到浓度低的一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。透析主要利用弥散原理。对流(convection)通过滤膜两侧压力差，物质随水的跨膜移动而移动。血液滤过主要利用对流原理。三、CRRT临床特点与优势1.血流动力学稳定CRRT与传统的普通间歇性血液透析(IHD)相比，其优点为连续性治疗，可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡

8、，从而一般对血流动力学影响较小，更符合生理情况，耐受性良好。而IHD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。CRRT也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。CRRT时血液温度可能降低，是否有利于血流动力学稳定尚无定论。2.溶质清除率高CRRT时溶质清除率高，尿素清