住院患者护理评估表.doc

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1、子长县人民医院住院患者护理评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别：□男□女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：□责任护士□其他护士入院方式：□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：□关心□不关心□无人照顾病情及专科情况：二.基本情况评估过敏药物、食物：□无□有：特殊嗜好：□无□有：手术、外伤史：□无□有：既往史：□无□有：遗传、传染病史：□无□有：安全需要：：□床档□约束带□其它意识状态：□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它营养：□良好□中等□消瘦□恶病质

2、语言沟通：□正常□失语□含糊不清□手势语睡眠：□正常□不稳□失眠□服镇静剂大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口小便：□正常□失禁□尿潴留□留置尿管患者对疾病认识：□完全□部分□不认识□未被告知情绪：□镇静□激动□焦虑□恐惧体格检查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重Kg皮肤情况：□无□异常：管道情况：□无□有：三.风险因子评估循环系统疾病：□无□有：呼吸系统疾病：□无□有：消化系统疾病：□无□有：神经系统疾病：□无□有：泌尿系统疾病：□无□有：内分泌系统：□无□有：血液系统：□无□有：生殖系统疾病：□无□有：护理方面：管道脱落：□无□有：跌倒：□无□有：压疮：□无□有：坠

3、床：□无□有：走失：□无□有：其它：□无□有：患者及家属注意事项：四.其它护理计划：评估护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理护理措施：资料收集时间：资料提供者：评估责任护士签名：护士长签名：子长县人民医院住院手术患者护理评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别：□男□女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：□责任护士□其他护士入院方式：□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院联系人：电话：与患者关系：关心程度：□关心□不关心□无人照顾病情及专科情况：二.手术前评估过敏药物、食物：□无□有：特殊嗜好：□无□有：手术、外伤史：□无□有：既往史：

4、□无□有：遗传、传染病史：□无□有：安全需要：：□床档□约束带□其它意识状态：□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它营养：□良好□中等□消瘦□恶病质语言沟通：□正常□失语□含糊不清□手势语睡眠：□正常□不稳□失眠□服镇静剂大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口小便：□正常□失禁□尿潴留□留置尿管体格检查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重Kg皮肤情况：□无□异常：管道情况：□无□有：辅助检查阳性结果:□无□有：循环系统疾病：□无□有：呼吸系统疾病：□无□有：消化系统疾病：□无□有：神经系统疾病：□无□有：泌尿系统疾病

5、：□无□有：内分泌系统：□无□有：血液系统疾病：□无□有：生殖系统疾病：□无□有：护理方面：管道脱落：□无□有：跌倒：□无□有：压疮：□无□有：坠床：□无□有：患者、家属态度：□镇静□激动□焦虑□恐惧三.手术中评估手术名称：体位：麻醉方式：手术时间：手术情况：手术置管：输液输血：结束时间：巡回护士：四.手术后评估回病房时间：意识□清醒□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊生命体征：T℃P次/分R次/分BP/mmHg血氧饱和度%疼痛及症状□轻微□能忍受□不能忍受□剧烈□其它引流情况：□无□有：量ml颜色性状□通畅□扭曲□滑脱□重新插入五.手术后护理护理计划：护理措施：评估责任护士签名：护士

6、长签名：子长县人民医院住院患者再评估及出院评估表一.患者一般资料科室：姓名：性别：□男□女年龄：民族：职业：住院号：入院诊断：入院时间：年月日时分信息采集：□责任护士□其他护士入院方式：□步行□轮椅□平车□背入□扶入第次入院二、病情变化时评估由普通病例转变成为危重病例：□无□有：意识状态：□清楚□谵妄□嗜睡□烦躁□意识模糊□浅昏迷□深昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它营养：□良好□中等□消瘦□恶病质语言沟通：□正常□失语□含糊不清□手势语睡眠：□正常□不稳□失眠□服镇静剂大便：□正常□便秘□腹泻□失禁□造漏口小便：□正常□失禁□尿潴留□留置尿管患者对疾病认识：□

7、完全□部分□不认识□未被告知情绪：□镇静□激动□焦虑□恐惧体格检查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg体重kg皮肤情况：□无□异常：管道情况：□无□有：辅助检查阳性结果:□无□有：病情观察;□及时□不及时执行医嘱□及时□不及时输血：□无□有：其他特殊治疗□无□有：护患沟通；□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其他心理干预;□是□否：会诊：□无□有：会诊科室：□院内□院外转科：□无□有：□转科□转院：评估护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理：护理方面：管道脱落：□无□有：跌倒：□无