保险合同变更申请书（非简易版）.doc

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1、保全申请号：保全申请号：保险合同变更申请书（非简易版）请您用黑色钢笔或签字笔在申请变更项目前的□或〇内打“√”，并在对应栏目内填写所需变更的内容，无需变更的在□或〇内打“×”，填写的内容不允许涂改，若发生涂改本申请无效。保险单号申请人（角色选择：□投保人□被保险人□受益人）申请时间：年月日声明：本人申请以下勾选的变更事项，并认同保险合同变更申请书上与所申请变更事项相关的内容，同时知晓申请事项须经贵公司同意批准后生效，其生效日以批注文件所载批准变更生效日为准。本人提交的本保险合同变更申请书及与本申请有关的文件及问卷，对贵公司各项声

2、明、陈述完全确实无误，并且是贵公司缮发保险合同或保险合同批注依据。如上述资料不属实并影响贵公司决定是否承保，则任何依据此申请书缮发的保险合同或保险合同批注无效。对于本人提出的保全申请，若在收到贵公司通知需确认相关事项的30天内未做出答复，此次申请将自动撤销。2.1□客户信息变更变更内容〇姓名证件〇年龄性别〇职业工种客户角色〇投保人〇被保险人〇受益人姓名　　　　性别：　〇男〇女出生日期年月日证件类型：　〇身份证〇护照〇军官证〇其它　　　　　有效证件号码　　　　　　　职业工种　　（代码）注：年龄性别变更后若需重新补发保单,客户须缴纳

3、制单费。2.2□生存/满期给付生存受益人姓名有效证件号码　　　　　受益比例%领取金额：￥元2.3□生存金自动转账生存受益人姓名（户名）开户银行银行账号注：生存金自动转账须提供生存受益人本人户名的账户。此次变更适用于生存金自动转账五期,若超过五期要继续实现生存金自动转账,须重新提交申请。2.4□红利领取红利领取人（即投保人）申请领取本张保单已产生的所有红利及利息。2.5□万能险部分领取部分领取金额万仟佰拾元（大写）￥　　元2.6□万能险额外投资额外投资保险费万仟佰拾元（大写）￥　　　元2.7□养老金领取领取期间：〇一年〇十年〇二十

4、年〇其它领取频率：〇一次性领取〇年领〇月领领取方式：〇现金领取〇自动转账户名开户银行银行账号领取金额：￥元注：仅限固定年期内领取的养老金申请自动转账2.8□投保人变更新投保人姓名性别：〇男〇女出生日期年月日证件类型〇身份证〇护照〇军官证〇其它　有效证件号码新投保人与被保险人关系：　（单称）职业工种（代码）联系地址省/自治区市/县区/镇　　　邮编固定电话(区号)-移动电话电子邮件@付款信息〇现金交费〇转账交费户名开户行账号声明：本人同意泰康人寿保险股份有限公司在本保单应缴费期间内将续期保费从以上账户划至泰康人寿保险股份有限公司银行

5、账户。该账户须以投保人姓名开立。注：若保险合同有投保人连带保险责任事项时，请新投保人同时填写《健康告知书》。原投保人签名：被保险人或其监护人签名：新投保人签名：2.9□保险计划变更变更内容　　〇取消险种〇减少保额〇新增险种〇　　　　被保险人险种名称原保险金额/档次新保险金额/档次缴费期间注：1、仅限犹豫期内可变更缴费期间。2、新增险种或增加保额/档次，请被保险人同时填写《健康告知书》。2.10□新增被保险人姓名性别：〇男〇女出生日期年月日证件类型：〇身份证〇护照〇军官证〇其它有效证件号码投保人与新被保险人关系　　职业工种（代码）

6、通讯地址省/自治区市/县区/镇　　　　邮编固定电话(区号)-移动电话　　电子邮件@注：请该被保险人同时填写《健康告知书》，并新增保险计划及受益人。2.11□复效声明：1、被保险人已按要求填写健康告知书，并如实告知健康状况；2、本人认可自恢复效力之日起重新计算除外责任期间；3、本人认可一年期险种及已停售附加险不能同时恢复效力。2.12□保单迁移迁出机构：分公司　支公司　　　　　迁入机构：分公司支公司（迁入后）通讯地址：省/自治区市/县区/镇　　　　　邮编　　　固定电话(区号)-移动电话2.13□保单及相关单证补发〇保险单〇其它单证

7、申请补发原因：〇丢失〇损坏〇未收到〇其它补发保单声明：本次为本人第次申请补发保单。原保单自补发之日起作废，日后因作废的保单发生的任何纠葛，由本人负全部责任。2.14□解除合同〇撤单〇退保申请解除合同原因：〇险种不满意　〇服务不满意　〇经济状况不好　〇资金周转　〇其它　　注：投保人签收保险合同十日内要求解除合同的，根据保险条款约定扣除相关费用后退还保险费。2.15□家庭保单拆分〇保单一：投保人　被保险人、〇保单二：投保人　被保险人、〇保单三：投保人　被保险人、注：家庭保单拆分后的保单须满足家庭保单、个人寿险保单、健康险保单等的承保

8、条件，家庭保单拆分后重新制作的保单须缴纳制单费。2.16□补充告知〇投保人〇被保险人补充告知原因：　〇业务代表原因〇个人原因〇其他内容：　　　　　　　　　　　　注：被保险人须同时填写健康告知书。2.17□减额缴清本人已详细阅读保险合同中减额缴清的条款约定及内容并