台大医院冷冻柜放置空间申请书.doc

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1、台大醫院冷凍櫃放置空間申請書106.02.23修正四版申請人姓名：服務科別：職稱：聯絡分機：申請地點：□總院區□兒醫大樓申請類別：口新申請口增加空間（原已使用單位）□第年展延申請展延申請者請依據原收集之檢體研究成果續填下表框內資料：近三年論文發表情形nsci論文篇（論文資料請表列於附件摘要第七項）（第一作者/通訊作者）□非SCI論文篇（論文資料請表列於附件摘要第七項）近三年已執行之計畫□院內計畫件□院外計畫件原收集之檢體後續規劃檢體來源/種類：O整理後銷毀O持續執行多年期計畫O申請新計畫O其他說明擬申請空間：

2、□臥式單位□直立式（°C）單位（規格請參考附註一）檢體種類：存方攵方式：口mltube/vial□其他檢體收集流程：（請參考附註四）預估存放總量：檢體使用情況：支/月研究經費來源：口本院口院外：計畫編號：計畫執行期間：年月日起至年月日申請借用期間：民國年月日至民國年月日緊急聯絡人：聯絡電話：（日）（夜）行動電話：CheckList〈核對應繳交之文件〉：□研究計畫摘要一式三份〈1•須通過計畫審查，且有效執行期間應超過申請借用期間。2.計畫執行之檢體收集流程及預估存放總量請詳細說明。3.研究計畫主題與內容應一致〉

3、。□研究計畫審查通過核定清單或公文函影本一式三份。□人體試驗審查同意函、動物實驗審查同意函或感染性生物材料檢體審查同意函一式三份。□本研究計畫之共同主持人或協同主持人並無重複申請冷凍櫃空間。□冷凍櫃空間申請切結書〈1•詳閱並同意附件規定。2•填妥欲申請之冷凍櫃類別、使用單位數、使用期間並完成簽章〉一式三份。□請所屬科部主任推薦並確認申請人在所屬科部內目前□無□有冷凍櫃空間，或預計民國年月可有空間。申請人簽章：科部主任簽章：受理日期：民國註：(1)冷凍櫃包括直立式(-7OoC/-2O°C)'臥式(一135°C以

4、下)。每位申請合計以四單位為限。直立式一格層為一單位(約八千支(-70°C)/二千支(-20bC)1.5mltube)，每台四個單位。臥式以一條Rack(13.6x13.6x66.3cm)為一單位(約放置八百支1.5mltube)°(2)借用期間為壹年，期滿前二個月得以書面報告研究成果及後續計劃申請展延。(3)申請空間經審核通過合計超過壹單位者，請依本院冷凍櫃集中處空間收費標準繳費。(4)請說明本計畫擬採樣之病人(或動物)總數、每個樣本收集之檢體量及分裝方式。(5)申請資料一式垒份請送至醫學研究部王先生收，分

5、機67621。研究計畫摘要(臺大醫院冷凍櫃集中放置空間申請用)一、基本資料編號：主持人單位：部姓名：職稱：共同(協同)主持人單位：部姓名：職稱：計畫名稱中文英文研究經費來源□本院□院外：二、摘要•三、實施方法及進行步驟:四、冷凍櫃擬放置之物品或檢體種類、收集流程及預估總量：五、結果預測：六、參考文獻：七、近三年研究成果：（展延申請者請務必填寫）1.SCI論文列表2.非SCI論文列表