护理查房-郭吉学.ppt

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1、护理病历---郭吉学男性，59岁诊断：急性心包炎入院时间：2010-4-7主管医生：刘杰责任护士：宋丽丽基本情况发病史患者于40天前着凉感冒后出现低热（体温38℃以下）和活动后心悸，当地卫生院查：白细胞1万7千，给予抗炎治疗（不详），治疗约一周，低热心悸不见好转；到县医院胸部CT发现“心包积液，胸腔积液”，转入徐州医学院，入院检查考虑“病毒性心肌炎”，抗病毒治疗后仍不见好转；体温在37.2℃-38℃之间，伴间断出汗，活动后心悸，气短加重，近一周出现阵发性干咳，咳嗽剧烈时有一过性意识障碍现因间断低热，活动后心悸出汗，气短，阵发性剧咳收入院，拟诊为“心包炎，

2、胸膜炎”目前情况：纳差，双下肢间断浮肿，尿量偏少，大便稀，咳嗽剧烈时有一过性意识障碍，低盐低脂饮食，睡眠约6-7小时。既往史：体健目前情况血红蛋白：112g/L↓（131-172）D-二聚体：570ug/L↑（0-425）Po2：53.7mmHg↓（75-100）乙肝五项：HBsAB+,HBcAB+血沉：85mm/h↑（0-15）入院检查甲功：促甲状腺素4.14min/L↑（0.3-3.6）T3（三碘甲状腺原氨酸）1.12↓（1.18-3.4）生化：谷氨酰胺转移酶71u/L↑（9-64）前白蛋白82mg/L↓（170-420）钙2.14mmol/L↓（2

3、.15-2.65）铁3.04umol/L↓（6.6-28.3）入院检查心电图：4月7日13：51窦性心动过速，ST-T改变，心脏逆钟向转位。4月7日19：49同上4月9日同上入院检查胸部B超：双侧胸腔积液。（彩超引导下抽出胸腔积液550ml）肝胆B超：胆囊壁厚。心脏彩超：左房轻大，左室舒张功能减低，心包腔内异常回声，心尖部室壁运动略受限。入院检查胸部CT：1、双侧肺动脉内小栓塞灶。2、心脏增大，心包积液，胸腔积液，左侧明显。3、右侧肺内段性炎症，建议积极治疗。胸水涂片：可见少量淋巴细胞和间皮细胞，未见恶性细胞。入院检查治疗心内科护理常规，Ⅰ级护理，低盐低

4、脂饮食，吸氧6小时/日。口服药：沐舒坦，扑尔敏，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺。输液：可乐必妥（已停），地塞米松。皮下注射：法安明气体交换受损与心包积液，胸腔积液致肺、支气管受压或肺淤血有关活动无耐力与心包积液致心排出量减少有关体温过高与心包炎症有关护理诊断及依据护理诊断及依据营养失调与疾病致患者摄入低于机体需要量有关焦虑与疾病致患者不适、病情重、疗效不佳有关护理措施气体交换受损观察患者呼吸情况，注意血气分析结果；根据病情采取半卧位或前倾坐位，保持舒适；给予患者吸氧，观察用氧效果；输液时控制输液速度，防止加重心脏负荷。护理措施活动无耐力根据病人身体情况确定活动

5、量和持续时间，循序渐进增加活动量，当病人活动耐力有所增加时给予鼓励，增强病人信心；若病人活动中出现不适，因停止活动，就地休息，以此作为限制最大活动量的指征；卧床期间加强生活护理，进行床上的主动或被动肢体活动；在活动耐力可及的范围内，鼓励病人尽可能生活自理；不可养成病人过分依赖家属的习惯；体温过高监测体温，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食；遵医嘱实施治疗，必要时给予物理降温；出汗多时勤换衣裤、被褥，防止受凉。营养失调增加营养，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，变换烹调口味，以增进食欲；对抗发热等引起的集体消耗，促进机体恢复。护理措施护理措施焦虑

6、良好的休息环境，减少外界不良刺激；多关心病人，鼓励病人充分表达自己的感受；告知患者放松配合治疗，合理用药，等可以控制病情加重，相反，焦虑不利于病情改善，甚至会加重病情；让病人最亲近的家属或朋友陪伴，给予积极有效的安慰。健康教育充分休息，加强营养，应低盐低脂饮食。注意保暖，防止呼吸道感染。告知病人积极配合治疗，切勿擅自停药，防止复发，注意药物不良反应。安全：患者剧烈咳嗽时有一过性意识障碍，要注意安全，应有家属陪伴。