孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断.ppt

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1、孤立性肺结节良恶性的影像诊断与鉴别诊断定义孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule,SPN)是指发生于肺部直径小于或等于3cm的圆形或类圆形肺内病灶,病灶一般无钙化或空洞,不伴有肺不张、卫星病灶和局部淋巴结肿大。Asolitarypulmonarynodule(SPN)isdefinedasasingleintraparenchymallesionlessthan3cminsizeandnotassociatedwithatelectasisorlymphadenopathy.Alesiongreaterthan3cmi

2、ndiameteriscalledamass。病因常见：结核瘤，支气管肺癌，错构瘤，炎性假瘤，转移瘤少见：肺动静脉瘘，肺内淋巴结，肺隔离症，支气管粘液栓等诊断与鉴别点大小钙化生长速度周边情况内部密度增强一、大小直径大于3cm，一般是良性的；直径小于3cm，良恶性都可以。ThestudyofSwensenetal生长大于2年一般是良性的。结节越小越有可能是良性。生长的快慢与倍增时间有关。倍增时间是指球形病灶直径增加25%所需的时间。倍增时间短，恶性的可能大。肺癌体积的倍增时间约为30~40d，随访两年体积无增长可以认为是良性SPN，应用多排CT

3、的三维多平面重建方法可以提高观察小结节增长速度的能力。钙化典型良性钙化：弥漫性钙化，爆米花样钙化，层状钙化，靶心样钙化然而，弥漫性钙化可以出现在有骨肉瘤或软骨肉瘤的患者；爆米花样钙化可以出现在有胃肠道肿瘤或有化疗的病人上；斑块状钙化见于硬化性血管瘤。据报道：小于3cm的周围型肺癌很少出现钙化，若有钙化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑点状；小于3cm的结节出现钙化多为结核球和错构瘤，HRCT表现为弥漫性、条形和中心性。据报道，爆米花样钙化在错构瘤中出现率26.5%，结核球的典型钙化出现率大约32.0%，而肺癌的钙化约为2.0%.周边变化毛刺征

4、：与肿块沿着小叶间隔、淋巴系统、小气道及血管生成有关；是恶性病变中最特异性的形状特征，阳性预测值90%，尤其对于原发性肺癌。（病理上恶性SPN为肿瘤细胞直接向邻近支气管、血管鞘内浸润或者局部淋巴管扩张；而良性SPN是由于结缔组织反应性增生引起的向周围肺野放射状线条，CT上难以区分），短细毛刺高度提示为恶性结节，粗长毛刺常提示为良性结节。分叶征：是由于肿瘤边缘部分生长率不一致以及瘤内纤维组织增生收缩所致。分叶是由于肿瘤细胞在结节周围呈岛形生长。分叶状边缘常反映的是一个生长不均匀的SPN，病灶有明显分叶甚至形成较深的切迹者是恶性肿瘤的征象，结核球

5、及良胜肿瘤有时也可显示分叶，以浅分叶较常见。边缘分型Ⅰ型边缘锐利光滑Ⅱ型中度光滑，略有一些分叶Ⅲ型边缘不规则起伏或有轻度毛刺状Ⅳ型为明显的毛刺状和深分叶状Ⅲ、Ⅳ型多见于肺癌，肺结核瘤，肺炎性假瘤胸膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近脏层胸膜面见小三角形影或小喇叭状阴影，三角形的底部在胸壁，尖指向结节，结节与三角形影之间可为线状影相连。瘤周纤维反应性增生，使胸膜收缩，在脏壁层胸膜间形成含液体的死腔，很少伴肿瘤浸润。常提示为恶性。“胸膜凹陷征”在支气管肺癌出现率为66.7%，而良性孤立肺结节出现率高达27.0%。周边变化支气管血管集中征征：又称血管集中

6、征，表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。此征是肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管的牵拉，或肿瘤对穿过血管的包绕，并非肿瘤的供血血管或肿瘤血管。内部特征空泡征：结节内的小透亮区，是由于肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺泡内气体存留或细支气管扩张所致，不代表坏死或空洞。“空泡征”多见于支气管肺癌，出现率为57.0%，也可见于炎性假瘤空气支气管征：结节内见到充气的支气管，CT表现为气体密度小管影，是由于肿瘤细胞沿着支气管呈伏壁生长，肺的支架结构未被破坏，肿瘤内的支气管结构仍保存。此征多见

7、于中高分化的腺癌。有此征象的肿瘤与无此征象的肿瘤相比，具有相对低度恶性的生物学行为。支气管气像或细支气管气像是结节内宽度15mm以上的条状含气影像，此征象在良性病变中偶见于慢性炎性结节。支气管气像多见于腺癌。出现上述中任一个，常提示为腺癌，但其他良恶性SPN也有，但其发生率远低于恶性（6%与65%），如淋巴瘤、机化性肺炎、肺梗死等也可有同样表现。SPN中见到脂肪成分可考虑为肺错构瘤。图7．8右肺上叶腺癌在常规横断面显示空泡征阳性，在多平面重建中表现为含气支气管斜行伸人结节内部。判定为空气支气管征图9．10右肺上叶小腺癌常规横断面显示支气管血管

8、柬征阳性。多平面重建显示肺血管恰好贴结节边缘经过圈ll。12常规横断面及多平面重建冠状重建显示左下叶前内基底段实性结节，无分叶及毛刺增强以20Hu为阈值增强程度>2