ALT正常的慢性乙肝患者是否需要抗病毒治疗.doc

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1、正方抗病毒治疗应突破ALT正常的限期通常认为ALT升高反映了肝脏炎症坏死状态，ALT正常慢乙肝对患者抗病毒治疗应答率低，因此欧美乙肝防治指南均对AUT<2ULN的患者不予治疗。然而这种观点越來越受到挑战。将ALT水平作为评估是否需要抗病毒治疗的指标有一定的限制。第一，ALT水平与肝脏坏死程度又是并不一致。第二，ALT升高可发牛于各种情况，如HbeAg自动消失过程屮，使用某些抗病毒药物治疗或合并其他病毒感染。第三，大多数亚洲HBV感染者ALT正常，但其屮1/3以上为慢乙肝，亚洲的B和C基因型患者易发牛HbeAg（-

2、）变异，这些患者抗一Hbe（+）,部分病例即使ALT正常，仍有HBV复制。第四，HBVDNA水平高与HCC和肝硬化发牛危险增高密切相关，无论ALT正常与否。我国慢性乙肝防治指南的抗病毒治疗适应症已拓展至AET<2ULN,但肝组织学有活动性病变，同时HBVDNA>=100000cp/ml（HbeAg阴性者>=10000cp/ml）o美国2006年《慢性乙肝病毒感染处理治疗规范》屮指出，HBVDNA>100000cp/ml,但AET止常的患者应考虑做肝活检，特别是35—0岁患者，如肝组织学显示中度以丄纤维化和（或）明

3、显炎症坏死，应进行抗病毒治疗。但需要注意的是，现阶段并不鼓励盲H对所有ALT正常的慢性乙肝患者都进行抗病毒治疗。反方ALT正常者不主张积极抗病毒治疗绝大多数ALT长期正常的HBV感染者不伴肝损害或肝损坏轻微，这部分患者预后良好；另外，慢性活动性肝炎患者HBV尚不能被完全清除（口然或治疗后），ALT正常者抗病毒治疗更需要慎重。慢性乙肝是不能被完全治愈的，甚至出现抗HbsAg后在肝组织屮仍可能检测到HBVDNA,可见彻底清除病毒非常艰难。亚洲人HBV感染者屮近90%为垂直传播，因此儿童HBV感染者绝大多数表现为免疫耐

4、受，ALT正常，肝脏炎症反应轻或无。用免疫学的理论来解释耐受就是不能识别“杲己”，当然也就不能排除“界己”。因此这部分患者不能轻易启动抗病毒治疗。FI前临床上使用的ALT正常上限是1955启用的。最近研究认为，应将ALT30U/L（男性）、19U/L（女性）定为健康临界值，因此H前我们观察到的少数“ALT长期正常，抗病毒治疗有效”者，实质JL可能有一部分属于ALT异常患者。大量研究表明，慢性HBV感染者抗病毒治疗的应答反应与ALT水平相关，ALT正常或轻度异常者干扰素和核昔类似物治疗效果差。有学者发现ALT>5U

5、LN者治疗后HbeAg转阴或发牛血清转换的比列最高。因此，H前对ALT正常的HBV携带者应定期作肝脏牛化检查，以期及时发现有ALT波动者，一旦发现即可实施抗病毒治疗。另外，尽可能对ALT正常感染者进行肝脏活检，并根据肝组织的炎症反应程度和肝纤维化分级，确定是否需耍启动抗病毒治疗;对成年慢性感染者和垂直传播感染后年龄较大的慢性感染者，如果血清HBVDNA高载量，可采取比较积极的处理态度。