慢性乙肝患者抗病毒治疗不良反应后的思考

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1、1例慢性乙肝患者抗病毒治疗不良反应引发的思考咸阳市中心医院赵文轩把握时机再度获益总结4病例介绍1治疗体会2总结43思考内容简介病例简介—主诉李某，男性；39岁；汉族；已婚已育；农民主诉：发现HBsAg阳性12年，肝功能异常8年，腰背部疼痛1个月入院时间：2014.11.13病例简介—现病史(1)乙肝病毒携带查体发现sAg、eAg、cAb（+）肝功能正常；无不适症状12年前肝功能异常乙肝病毒高复制应用拉米夫定0.11/日肝功能正常HBVDNA低于检测下限8年前HBVDNA复阳，肝功能正常重叠ADV3个月后停止拉米夫定应

2、用7年前肝功能正常HBVDNA低于检测下限病例简介—现病史(2)未治疗血肌酐轻度升高(113umol/L)尿常规正常1年前腰背部疼痛伴双下肢乏力有逐渐加重趋势入我科1个月前2型糖尿病病史6年，应用胰岛素治疗血糖控制不详既往史无饮酒史，无损肝药物应用史，无输血史个人史无同类病患者家族史病例简介—既往史、个人史、家族史CompanyLogo心脏、肺部查体未见异常慢性肝病面容无肝掌、蜘蛛痣皮肤巩膜无黄染无腹壁静脉曲张肝脾未触及腹水征阴性，双下肢无水肿病例简介—体格检查双下肢肌力Ⅳ级肌张力正常病理征阴性体格检查糖尿病肾病？药

3、物性肾损伤？乙肝相关性肾病？肝脏方面e抗原阳性慢性乙型肝炎血糖方面2型糖尿病肾脏方面初步诊断血常规：正常；PTA:117.7%肝功能：A/G46/21.1AST/ALT21/28TB/DB9.5/2γ-GT17U/LGLU：5.55mmol/L；GHb：6.4%肝实质受损表现双肾未见明显异常HBVDNA＜500IU/ml常规生化免疫核医学乙肝标志物超声HCV-Ab阴性，肝病自身抗体阴性铜蓝蛋白正常肝胆肿瘤组合正常病例简介—辅助检查乙肝五项：HBsAg（+）HBcAb（+）病例简介—辅助检查尿常规：蛋白2+，葡萄糖2+

4、，PH1.015，比重7.3肾功能：K/Cl3.31/115.1;Ca/P2.05/0.66;Cr/ALP/UA128/216/112尿mAlb：1.57mg/mmol.Cr；内生肌酐清除率68.3ml/min肾脏损伤相关检查尿NAG酶：33.4U/L，尿β2-MG：1.38mg/L24小时尿蛋白定量1.24g，尿蛋白电泳：低分子蛋白关于糖尿病肾病的诊断支持点不支持点空腹血糖、糖化血红蛋白正常无血压增高尿微量白蛋白正常6年的糖尿病病史，虽应用胰岛素治疗但血糖控制情况不详尿糖、尿蛋白阳性，肾功能损害√较长期的乙肝病史乙

5、肝病毒血清学标志物阳性肾脏损伤无肾组织病理支持点关于乙肝相关性肾病的诊断肾活检小结肾脏损伤的实验室检查肾小球功能损伤近端肾小管损伤葡萄糖重吸收功能减退对小分子蛋白的重吸收功能减低尿GLU2+血糖正常肾性糖尿小结肾脏损伤的实验室检查肾性糖尿低分子蛋白尿尿液检查低钾高氯低尿酸血症低钙低磷血液检查继发性Fanconi综合征？继发性Fanconi综合征尿多种氨基酸：阳性尿磷：7.32mmol/24h尿钙：3.16mmol/L双能骨密度仪：骨质疏松膝关节X线：双膝关节退行性变腰椎MRI：椎间盘突出甲状旁腺激素：正常肾活检：免疫

6、组化HBsAg阴性，HBeAg阴性；轻度肾小管萎缩；肾间质轻度纤维化进一步检查明确诊断辅助检查临床表现病史病毒性肝炎乙型慢性中度2型糖尿病继发性Fanconi综合征恩替卡韦中性磷活性钙停药不良反应处理症状缓解停ADV1个月下肢无力消失肌力恢复正常腰背部疼痛好转K/Cl/Ca恢复正常尿蛋白：2+尿糖：1+P/ALP0.71/187Cr/UA125/134停ADV4个月腰背部疼痛消失尿蛋白：1+尿糖：阴性P/ALP0.84/158Cr115umol/L随访结果停ADV2个月腰背部疼痛明显好转UA恢复正常尿蛋白：2+尿糖：

7、1+P/ALP0.78/173Cr119umol/LFanconisyndromeYourownfooter是一种肾小管功能障碍性疾病，主要是近端肾小管上皮细胞损伤引起的复合性转运功能障碍以尿葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸丢失较突出，也可有小分子蛋白及电解质丢失，由此引起低磷、低钾、低钙血症及骨质疏松起病隐匿，早期无明显症状，后期骨痛较突出，可有肌力下降概述Yourownfooter人近端肾小管的有机阴离子转运蛋白1对药物的富集作用多药耐药相关蛋白2排泄药物受阻发病机制肾毒性线粒体毒性近端肾小管损伤病史核苷酸类药物应用

8、史临床表现早期不明显后期骨痛、肌力下降辅助检查氨基酸尿肾性糖尿磷酸盐尿诊断提高认识早发现，早治疗保肝勿忘护肾结语ThankYou!让健康陪伴每一天