同济外科学课件之泌尿系统损伤.ppt

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1、第五十三章同济医院泌尿外科袁涛泌尿系统损伤(肾、输尿管、膀胱、尿道损伤)泌尿系统损伤包括肾、输尿管、膀胱、尿道的损伤注意以下特点：1.当胸、腰、腹、骨盆损伤时要注意有无泌尿系损伤，如已明确泌尿系损伤，还要注意有无其他器官损伤。2.泌尿系损伤后出现出血及尿外渗，引起休克、感染、肾功能损害等等。不同部位损伤，在病因、临床表现及处理上均有不同。第一节    肾损伤Renaltrauma一、病因病理1.开放性损伤2.闭合性损伤：最常见①肾挫伤②肾实质深度裂伤：肾部分裂伤肾全层裂伤③肾血管损伤：肾蒂断裂伤肾血管内膜损伤、血栓形成二、临床表现1.休克：较常见，为出血性休克2.

2、血尿：可由轻度到全血尿，但血尿不与损伤成比例，如：肾血管断裂或并输尿管断裂、血块阻塞等可全无血尿。3.疼痛：腰、腹部疼痛4.腰腹部包块5.发热及全身中毒症状：继发感染引起三、诊断1.病史及体检：注意常因有胸腹脏器损伤而掩盖泌尿系症状，所以有可疑者即要行尿检查。2.化验：①尿检查②血常规检查：(Hb及红细胞压积进行性下降)，WBC↑→感染③肾组织损伤引起尿乳酸脱氢酶↑三、诊断3.①B超②CT：显示肾皮质裂伤，尿外渗及血肿的范围。③排泄性尿路造影：可了解两侧肾功能及形态④动脉造影：ivp不显影时可显示肾动脉及肾实质情况四、治疗1.紧急处理：抗休克、复苏、输血并检查有无合并伤

3、2.保守治疗①绝对卧床2~4周，尿正常才能离床。②密切观察BP、P、R、T、肿块范围，尿中血浓度的变化，定期检查血HB及红细胞压积，帮助判断损伤的程度，及是否需要终止保守治疗。③补充血容量，维持足够的尿量及水电解质平衡。④预防感染⑤止痛、止血3.手术治疗①开放性肾损伤②闭合性肾损伤A、严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤需早期手术。B、术前影像学检查(B超、CT、ivp)了解损伤的类形，以确定手术方案。闭合性肾损伤的手术指征：①积极抗休克后症状未改善②HB、红细胞压积继续下降，血尿加重③腰、腹部肿块增大④合并有腹腔脏器损伤手术方式：修补或部分肾切除、肾切除4.并发症治疗腹膜后

4、尿囊肿、肾周脓肿恶性高血压、肾积水等第二节    输尿管损伤injuryoftheureter医源性损伤常见一、病因与病理1.手术损伤：常见在子宫、直肠手术2.腔内器械损伤3.贯穿伤4.放射性损伤二、临床表现症状：腰痛、腹痛、恶心、呕吐腹胀、少尿、无尿或漏尿体征：腰、腹部压痛或腹膜刺激征三、诊断及鉴别诊断1.术中注射靛胭脂，蓝色尿从裂口流出2.术后膀胱镜检时注射靛胭脂，损伤侧无蓝色尿流出，逆行造影见梗阻或造影剂外溢。3.B超：见尿外渗或肾积水鉴别：1.与膀胱瘘鉴别2.与急性肾小管坏死鉴别：膀胱镜检+插管四、治疗1.挫伤或插管小穿孔可不作特殊处理2.术中或术后早期发现的损

5、伤①钳夹伤或小穿孔可用双J管引流7~10天②误扎：松解或切除吻合+支架引流3~4周③输尿管部分或大部分缺损可行：输尿管膀胱吻合、或皮肤造口、或自体肾移植、或回肠代输尿管术。3.如损伤时间较长，可先行肾造瘘1~2个月后再修复，输尿管阴道瘘如局部无感染可一期吻合输尿管、膀胱。第三节    膀胱损伤injuryofthebladder一、病因病理病因：暴力损伤或医源性损伤1.开放性损伤：贯穿伤，形成尿瘘2.闭合性损伤：挫伤、出血血肿、膀胱破裂病理：1.腹膜外型2.腹膜内型：膀胱自发性破裂二、临床表现1.休克2.排尿困难、血尿3.腹痛4.尿瘘三、诊断1.病史体征：下腹、骨盆外伤

6、史后出现排尿困难及腹痛，耻骨上痛或全腹压痛反跳痛，转移性浊音，直肠指检有助诊断。2.导尿及测漏检查3.X线膀胱造影：15%泛影葡胺300ml四、治疗1.抗休克、镇痛、抗感染2.保守治疗：症状轻、尿外渗少可导尿引流+抗感染治疗3.手术治疗：修补穿孔，留置尿管及造瘘管，引流膀胱周围间隙，盆腔血肿应尽量避免切开。第四节尿道损伤urethralinjury1.尿道解剖：前、后段2.好发部位：球部和膜部前尿道损伤anteriorurethralinjury一、病因病理骑跨伤：挫伤、裂伤、断裂伤局部形成血肿及尿外渗和尿潴留渗液进入会阴浅袋二、临床表现1.外伤后出现尿道出血，排

7、尿困难，疼痛。2.尿外渗后出现阴囊肿痛，血肿形成。3.并发感染后出现全身中毒症状。三、诊断1.尿道外伤或骑跨伤病史后，尿道出血、排尿困难并出现尿外渗（范围）。2.导尿3.X线尿道造影检查四、治疗1.紧急处理：抗休克2.挫伤：抗感染+导尿3.撕裂伤：不能插尿管可耻骨上造瘘4.断裂伤：经会阴清除血肿，断端吻合，留置尿管2~3周。5.并发症处理①尿外渗：引流+膀胱造瘘②尿道狭窄：三个月后可行尿道扩张或切除疤痕尿道吻合术后尿道损伤posteriorurethralinjury一、病因病理骨盆骨折，或剪切作用前列腺尖撕断形成大血肿，排尿困难及尿外渗