椎管内麻醉2015级l临床五年制2018年春季教学.ppt

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1、椎管内麻醉Intrathecalanesthesia吉林大学中日联谊医院麻醉科叶虹孕妇来了，我们怎么办？基础疾病较多的老年人需要做下肢手术如何麻醉？全麻？表面麻醉？区域阻滞？局部浸润麻醉？麻醉的选择神经阻滞椎管内麻醉教学大纲要求掌握椎管内麻醉的概念、适应症与禁忌症、并发症。熟悉椎管的解剖及椎管内麻醉的生理。了解椎管内麻醉操作方法。了解麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理概念蛛网膜下腔阻滞：将局麻药注入蛛网膜下隙，脊神经前后根阻滞的麻醉方法，简称腰麻硬膜外腔阻滞：将局麻药注入硬膜外间隙，使脊神经根阻滞的麻

2、醉方法，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉腰麻-硬膜外联合阻滞：将腰麻和硬膜外两种技术同时应用以增强麻醉效果，称腰麻-硬膜外联合阻滞椎管内麻醉:将局麻药注入椎管的蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞使该脊神经支配的相应区域产生麻醉作用，统称为椎管内麻醉椎管内解剖Anatomyofthespinalcanal生理弯曲physiologicalcurve脊椎结构spineguard脊椎椎体椎弓根棘突椎管：椎体与后方的椎弓共同构成椎孔，上、下椎孔的连接形成椎管。椎管上起于枕骨大孔，下止于骶裂孔。脊髓就容纳在椎管

3、内。韧带ligament棘上韧带、棘间韧带、黄韧带椎管内的腔隙穿刺经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带→硬膜外腔→硬脊膜、（硬膜下腔）蛛网膜→蛛网膜下腔。硬脊膜与黄韧带间的腔隙为硬脊膜外腔，有疏松结缔组织、脂肪组织、丰富的静脉丛。硬膜外腔在枕骨大孔处闭合，与颅腔不通，下端止于骶裂孔软膜紧包绕着脊髓，它和蛛网膜之间称为蛛网膜下腔，上于脑室相通，下端止于S2。脊膜和腔隙meningesandlacuna三层被膜：软膜蛛网膜硬脊膜三个腔隙：蛛网膜下腔硬脊膜下腔硬脊膜外腔脊髓被膜和椎管内腔隙根硬膜、根

4、蛛网膜和根软膜沿着脊神经根延续出椎间孔与脑脊液的引流和清除颗粒物有关与局麻药的作用和吸收有关骶管sacralcanal硬膜外腔的一部分，呈三角形，常用穿刺点为骶裂孔内含有疏松的结缔组织、脂肪组织和丰富的静脉丛脊神经的解剖共有31对脊神经C8、T12、L5、S5、尾1每条脊神经由前根和后根组成前根由运动神经和交感神经节前传出纤维组成后根由感觉神经和交感神经节前传入纤维组成神经纤维分为有髓鞘和无髓鞘两种脊神经在体表的分布胸骨柄上缘→T2两侧乳头连线→T4剑突下→T6季肋部肋缘→T8平脐线→T10脐与耻骨

5、联合中点→T12耻骨联合→L1大腿前面→L1~3小腿前面和足背→L4~5大腿和小腿后面以及肛门会阴区→S1~5重要脊神经的体表标志椎管内麻醉的机制与生理成人脑脊液的总量为120-150毫升，脊蛛网膜下腔内含25-30毫升，清亮透明，比重为1.003-1.009，侧卧位时压力70-170cmH2O，坐位时为200-300cmH2O。主要起稀释和扩散局麻药的作用硬膜外腔总容量约为100ml，腰骶部约占25-30毫升。妊娠晚期，硬膜外腔静脉丛怒张，穿刺易出血，老年人易骨质增生致硬膜外腔变小，用药量要减少。

6、另外，硬膜外腔有分隔现象，影响局麻的效果硬膜外腔压力呈负压不绝对影响因素：年轻人负压明显老年人负压不明显或消失椎管内麻醉的机制与生理腰麻时局麻药直接作用于脊神经根和脊髓的表面。而硬膜外麻醉局麻药作用的途径有：1.椎间孔—椎旁阻滞2.透过蛛网膜绒毛进入根蛛网膜下腔—神经根阻滞3.直接透过硬膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔—作用于脊神经根和脊髓表面椎管内麻醉的生理局麻药物的作用部位神经阻滞顺序神经纤维粗细不等及传导神经冲动的功能不同，相同浓度的局麻药对不同神经纤维阻滞作用的速度和效能也不同依次顺序是副交感神经、

7、交感神经、感觉神经、运动神经，运动神经比较粗大，所以最后被阻滞。麻醉平面与阻滞作用麻醉平面是指感觉神经被阻滞后，皮肤痛觉消失的范围交感神经被阻滞—小血管扩张感觉神经被阻滞—阻断皮肤和肌肉的痛觉传导运动神经被阻滞—能产生一定的肌肉松弛作用交感神经阻滞平面高于感觉平面2～4个节段运动神经阻滞平面低于感觉平面1～4个节段椎管内麻醉对生理的影响循环:1.低血压交感神经阻滞后小血管扩张2.心动过缓心交感神经抑制后相对迷走神经兴奋呼吸:与麻醉平面有关尤以运动神经被阻滞的范围有关消化:迷走神经兴奋致胃肠蠕动增加—

8、恶心呕吐尿储留：膀胱内括约肌及膀胱逼尿肌松弛蛛网膜下隙阻滞subarachnoidspaceblock蛛网膜下腔阻滞概念:将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞分类：按药物的比重可分为:重比重等比重轻比重腰麻按给药的方式可分为:单次腰麻连续腰麻按手术需要可分为:单侧腰麻双侧腰麻优缺点及适应症优点：腰麻具有镇痛完全、肌肉松弛等优点缺点：高平面麻醉不易控制麻醉药物对脊髓和脊神经根有刺激作用临床适应症：多用于下腹部及