心脏杂音、血管检查.ppt

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1、王瑶芬诊断学教研室心脏杂音、血管检查★掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒张期杂音。★掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血管体征及临床意义。目的要求是指心音与额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。杂音性质的判断对心脏病的诊断具有重要的参考价值。（一）杂音产生的机制：正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道等情况下，可使层流变成湍流或涡流而冲击心壁、血管壁、瓣膜、腱索使其振动而在相应部位产生杂音。具体机制如下：心脏杂音CardiacMurmurs一）血流

2、加速二）瓣膜口狭窄三）瓣膜关闭不全四）异常血流通道五）心腔异常结构六）大血管瘤样扩张心脏大血管示意图（二）杂音的特性与听诊要点：一）最响部位和传导方向：1、杂音最响部位与病变部位有关：如在心尖部最响，提示二尖瓣病变；在主、肺动脉瓣区最响，提示主、肺动脉瓣病变；在胸骨左缘第3、4肋间最响，粗糙的收缩期杂音提示室间隔缺损。2、杂音的传导方向有一定规律：二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导；主动脉瓣狭窄杂音向颈部传导；二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音则局限在心尖部。如果移动听诊器时，杂音逐渐减弱，而移近另一听诊区时有增强且性质不同，应考虑两个瓣膜或部位均有病变。2）心动周

3、期中的时期：分为：收缩（早、中、晚）期杂音舒张（早、中、晚）期杂音连续性杂音双期杂音一般认为，舒张期和连续性杂音均为器质性杂音；而收缩期杂音可能是器质性也可能是功能性。三）性质：指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。形容音调为：柔和、粗糙。杂音音色：吹风样、隆隆（雷鸣）样、机器样、喷射样、叹气（哈气）样、乐音样、鸟鸣样等。临床上依据杂音的性质，推断不同的病变。心尖区舒张期期隆隆样杂音--二尖瓣狭窄的特征心尖区粗糙的全收缩期杂音--二尖瓣关闭不全心尖区柔和、高调的吹风样杂音-----常为功能性杂音主动脉瓣区第2听诊区舒张期叹气样杂音--主动脉瓣关闭不

4、全。四）强度与形态：收缩期杂音强度一般采用Levine6级分级法，对舒张期杂音分级亦可参照，但一般分为轻、中、重三级。·杂音的纪录方法：杂音级别做分子，6做分母。如响度为2级的杂音则记录为：2/6级。杂音形态：①递减型杂音（decrescendomurmur）：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音；②递增型杂音（crescendomurmur）：二尖瓣狭窄的舒张中晚期杂音；③递增-递减型杂音（又称菱形杂音，crescendo-decrescendomurmur）：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音；④连续性杂音（continuousmurmur）：动脉导管未闭。⑤一贯型杂音

5、（plateaumurmur），强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。各类型心脏杂音示意图五)与体位、呼吸、运动的关系二窄左侧卧位主闭前倾坐位、呼气末二闭仰卧位三狭/闭肺狭/闭仰卧位、深吸气明显☆从卧位或下蹲位迅速站立，二闭、三闭、肺狭、肺闭杂音减轻；肥厚型梗阻性心肌病杂音增强。☆深吸气后紧闭声门，用力作呼气动作（乏氏动作，Valsalvamaneuver）时，胸腔内压增加，回心血量减少，则经瓣膜产生的杂音减弱，而梗阻性肥厚型心肌病的杂音增强。（三）杂音的临床意义杂音的听取对心血管病的诊断与鉴别诊断有重要价值，但是有杂音不一定有心脏病，有心脏病也

6、可无杂音。根据杂音产生的部位有无器质性病变可分为器质性杂音与功能性杂音。根据杂音的临床意义又分为病理性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音）。器质性杂音是指杂音产生部位有器质性病变，功能性杂音包括：①生理性杂音；②全身性疾病（如甲亢）造成血流动力学改变产生的杂音；③有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音。生理性杂音必须具备条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。表：生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺D瓣区或/和心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样高调持续时间短促较长、全收缩期强度≤2/

7、6级≥3/6级震颤无可伴有震颤传导局限沿血流方向传导较远一)收缩期杂音二尖瓣区：功能性：原因：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢…听诊特点：柔和、吹风样、2/6级、局限相对性：原因：左室扩大所致二闭如：高心、冠心、扩心器质性：原因：风心病二闭、二尖瓣脱垂听诊特点：吹风样、粗糙、3/6级、持续长，掩盖S1、左传。主动脉瓣区：相对性：原因：高血压、动脉硬化听诊特点：柔和、吹风样、A2↑器质性：原因：风心病主动脉狭窄听诊特点：吹风样，喷射性、粗糙响亮，上传，A2↓，伴震颤肺动脉瓣区生理性：原因：见于青少年听诊特点：吹风样、柔和、短，2/6级↓相对性：原因：肺动脉高压听

8、诊特点：吹风样，A2↑器质性：原因：风心病肺动脉瓣窄，少见听诊特点