内镜介入治疗胆总管结石89例临床分析.doc

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1、内镜介入治疗胆总管结石89例临床分析【关键词】内镜自2003年3月〜2004年11月，我院对89例胆管结石患者进行内镜下介入治疗，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本纽.89例中男51例，女38例；年龄20〜80岁，平均56岁。全部患者均有胆总管结石,其中胆囊切除术后23例，胆总管切开取石术后3例，胃切除术后2例，伴胆囊结石20例，伴乳头旁憩室11例，胰腺炎6例，急性胆管炎9例，乳头旁痿2例。辅助检杏：B型超声检查82例，CT检查22例，核磁共振检查25例。1.2方法常规十二指肠镜逆行性胰胆管造影(ERCP),确诊有无结石、大小、胆总管形态、有无狭窄弯曲。小结

2、石网篮通过顺利，可直接网篮取石。插管顺利情况下利用导丝引导弓状刀乳头切开，插管困难情况下针状刀开窗术。小结石内镜下网篮、气發取石，较大结石内镜下机械碎石后取石，对暂不収石或一次収不尽者予以鼻胆管引流ENBD,或内支架引流待炎症控制后,择期二次収石。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)先予ENBD引流减压，待症状缓解后，再行収石。2结果2.1治疗结果本组89例患者中，1例憩室内乳头不宜行EST取石，1例因胆总管弯曲而未収尽,余87例胆•管结石均取尽，取石成功率97.7%。胆.管结石取石后胆管扩张有不同程度恢复，肝功能在1周内恢复。2.2合并症本纽.89例病人，并发症(

3、EST)的发生率为10.5%,其中急性胰腺炎4例，结石嵌顿1例，胆管炎2例，胆道出血2例，1例保守治疗，1例手术治疗。住院期间均治愈。3讨论ERCP的成功是取石的前提，-般情况下，EST切开长度视胆总管十二指肠庶内段隆起的长度1.0〜2.0cm,切开方向在11〜12点钟方向。3.1疑难情况下的EST和収石山于手术引起的解制位置改变,乳头周I制憩室对乳头引起的挤压和牵拉及难以収尽的胆道结石、BillrothII式胃切除于术后致操作难度大，需分别采用相应方法：(1)小乳头或导管不能深插的单孔硬化型开孔，应用接吻注射使ERCP成功，这时可用推式切开刀逐步做少许切开后，再

4、用导丝拉式切开刀根据情况依次切开，对较大胆管结石宜用机械碎石以避免盲目加大切口。(2)乳头周围憩室采用带导丝的拉式双腔乳头切开刀，憩室内乳头可选用推式开刀，将切开刀丝稍弯曲，将刀丝前半部分与乳头黏膜接触，间断通电逐步切开，切开时宜保持适度张力，切开方向切忌偏向憩室方向，切口与憩室应保持一定距离，切开大小应根据乳头与憩室方位及伴发胆-胰疾病情况综合判断，严格控制长度，对憩室内乳头,宜做小切开,对憩室边缘乳头，切开前轻轻拉刀丝，将开口处从憩室缘展开，同时使原来扭曲的胆总管下端拉直，位于憩室下乳头，切开上限应控制在憩室下方一定距离，双侧憩室的乳头，在导丝引导下，切开刀沿

5、双憩室间隆起十二指肠胆总管皱嗾循序切开，本组伴发憩室者并无较高的并发症率。(3)BillrothII式胃切除术后EST十分困难，并发症较多，文献报道50例乳头切开取石，采用长鼻式切开刀和乳头造痿及切开两种方式，成功率92%,但术后2例患者因肠穿孔出血死亡，1例诱发胰腺炎，笔者认为BillrothII式术后患者行EST方向很难掌握，有时视野会被遮蔽，切开刀选用因人而异，边切边调止方位，稍大结石先行碎石。(4)对难以収尽结石者，如网篮难以套住者，高位胆管结石，网篮不能到达结石部位，肝内I〜III级肝管结石等复杂情况，采用胆道子毎镜进行取石，本纽9例患者均収得较好效果。

6、3.2并发症及英处理(1)対于严重肝功能损伤病例，山于肝胆细胞吞噬功能受抑制，対细菌吞噬作用减弱，此时ERCP检查易并发胆管炎，但本组取石病例，却无较高并发症，这与取石后胆道保持通畅引流有关。(2)101.是垠常见并发症，本组2例术中出血是因刀丝插入过深，单用刀切或电凝不够，刀丝拉开张力过大所致，应规范化操作，插入深度1〜1.5cm混合电流凝血即可,对大出血者需急诊于术，本纽1例延迟出血是I大1为局部糜烂，应用微波或去甲肾上腺素做局部止血，Leung报道出血率119/983(12.1%),114例术中出血，5例术后出血均用1:10000肾上腺素溶液局部治愈。(3)

7、穿孔是最严重的并发症，本纽•无穿孔，对于胆总管不扩张，乳头隆起不明显时不必冒行EST或乳头开窗，乳头旁憩室者EST方向切记偏向憩室方向，不能切至憩室边缘。対于穿孔患者要早期诊断治疗，-般应急诊手术。対于微小穿孔可行ENBD及胃肠减压内科治疗。国外报道10名穿孔者有6例24h后手术，患者发生死亡和并发症，其余为24h治疗均治愈。因此，患者EST术后24h应严密观察变化，特别是腹部体征°(4)胆管炎较常发作,主要是EST术后乳头开口血凝块堵塞,结石未収尽嵌顿所致，可再行ENBD及常规抗感染治疗。本组2例急性胰腺炎主要是山于反复插管及高压推注引起。我们采用X线透视观察胰

8、胆管充盈情