老年人的急性心肌梗死.ppt

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1、急性心肌梗死（AMI）AMI是指持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死：病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠脉急性闭塞；及时的诊断是正确治疗的基础；发病情况（1）AMI的发病率随年龄的增高而逐渐增高。AMI在男性发病高峰为50~59岁，女性为60~69岁。随着年龄的增长性别之间的差别逐渐缩小。Peel分析了865例AMI患者资料，男女发病比例为50岁以下7∶1，50~59岁10∶1，60~69岁4∶1，70~79岁1∶1。发病情况（2）AMI病死率随增龄上升。我国解放军总医院1988年报告631例老年AMI患者总死亡率21.9%，其中60~

2、69岁16%，70~79岁26%，大于80岁为54.4%，而对照组389例非老年AMI患者死亡率为11%。发病情况（3）AMI的危险因素有年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒等。发病情况（4）某些客观因素对AMI的发作起到一定的诱发和促发作用。①饮食起居：包括体力活动过度，工作、旅行或家务过累，情绪激动、精神紧张、创伤，过饱，短时间内吸烟频繁，喝冰镇饮料或空调室温过低以及感染等。②气候因素；临床实践中发现与老年AMI发病相关的特征性天气有：高气压控制，降温过程，气温日变化大，大风天气和冷空气活动频繁等。老年

3、AMI冬季、春季发病较多。③昼夜节律；许多研究表明心肌缺血、AMI的发生多在晨6时~12时。发病机理（1）心肌梗死的基本病变是冠状动脉粥样硬化。在此基础上发生以下原因，使心肌发生急性、严重、持久的缺血而发生急性心肌坏死。发病机理（2）1.冠状动脉内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续痉挛，使管腔迅速发生完全闭塞，此时若无侧支循环的充分建立，该动脉所供应的心肌则发生坏死。2.在冠状动脉硬化的基础上，发生严重的心律失常、休克、心排血量骤然下降、冠状动脉灌注锐减。3.剧烈体力活动，情绪过分激动，血压骤升以及用力排便，致使左心负荷增加，儿茶酚胺分

4、泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脉供血明显不足。4.饱餐或摄入过多脂肪后血脂升高，血液粘滞度增加，血流缓慢，导致心肌严重缺血，发生心肌坏死。5.睡眠时迷走神经张力增高，易使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血坏死。临床表现（1）先兆：是指在临近心肌梗死前数天出现的与AMI密切相关的一些临床表现。先兆多发生在心肌梗死前一周。常见先兆症状有：1.突然出现或发生较以往更剧烈而频繁的心绞痛，心绞痛持续时间较以往长，诱因不明显，休息或硝酸甘油不能缓解，常伴有恶心、呕吐、大汗、心律失常或血压波动较大。心电图可出现ST段的一过性抬高或下降，T波高尖或倒置。2

5、.出现胸闷气短，不名诱因的呼吸困难，胸部沉重或压迫感。3.食欲下降、上腹涨满、上腹痛的消化道症状，以及缺乏局部病灶的异位疼痛，如牙痛、咽痛、下颌及颈部痛等。临床表现（2）主要症状：1.疼痛：2.全身症状：3.呼吸困难是老年患者最常见的症状之一，伴有咳嗽、紫绀、烦躁等。另外突发左心衰竭，或慢性心衰患者心衰症状突然加重，可能是老年AMI患者的唯一表现。4.胃肠道症状：临床表现（3）5.低血压和休克：6.意识障碍：7.猝死：8.脑血管意外：9.心律失常：临床表现（4）AMI的特殊表现：以心衰为首发表现——急性肺水肿以晕厥为首发表现——AVB伴

6、大汗、面色苍白、HR30-40bpm以心源性休克为首发表现——AVB伴BP↓、HR↓以上腹痛为为首发表现——伴恶心、呕吐、大汗淋漓临床表现（5）体征：心脏浊音界可轻中度扩大；心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。10%~20%的病人在发病后2~3天出现心包摩擦音，多在1~2天内消失，少数持续一周以上。发现二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音；发生心室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。发生心律失常、休克或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。老年人AMI的临床特点1.老年人AMI的疼痛症状

7、不典型，无痛性心肌梗死较多见。2.老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。3.原有基础疾病的症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI的主要症状胸闷、心慌、气短共存而重叠，易忽视AMI的存在。4.不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。5.老年AMI患者并发症多，预后差。实验室检查（1）1.白细胞计数：2.红细胞沉降率增快，可持续1～3周。3.血清酶：AMI时由于心肌细胞的不可逆损伤坏死，心肌内多种酶释放进入血液循环，引起血清酶升高。在AMI病程中动态检测心肌酶活性对确诊、病情

8、监护、病期判断、梗死面积评估和预后判断有重要意义。实验室检查（2）临床上常用的有以下几种血清酶：（1）肌酸激酶（CK）。是AMI较敏感的酶学指标，发病6小时内出现，24小时达高峰，48~72小时后消失，其阳