颅高压的渗透治疗甘露醇和高渗盐水.ppt

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1、脑水肿和颅高压是神经外科常见的症状之一，常出现在创伤性脑损伤、脑血管疾病（缺血性、脑出血、自发性蛛网膜下腔出血）、颅内肿瘤、颅内感染和休克等疾病中。颅高压被认为是主要的死亡原因，和疾病的预后密切相关。临床上，使用高渗性药物作为脱水剂，可有效有效降低颅内压，减轻脑水肿，减少继发性脑损伤。甘露醇和高渗盐水是常用的脱水剂，用于治疗脑水肿和颅高压。概述早在1919年人们首先发现HS有缩小脑容积的作用，并由此奠定了渗透疗法概念的基础。1962年甘露醇用于临床，已成为目前降颅压的一线药物。但是随着临床应用的推

2、广，其不良反应越来越受到人们的关注：反复给药可导致急性肾功能衰竭、电解质紊乱、甚至可能加重脑水肿（即反跳现象）以及直接激活脑细胞凋亡和增加患者的病死率。近年来对HS的降颅内压作用进行老药新用重新评价，动物实验和临床研究均显示HS通过多种机制降低ICP，包括优化全身及脑的血流动力、减轻脑水肿、调节血管痉挛、改变脑组织的神经化学及免疫活性。HS有比甘露醇更好的降颅压效果而不良反应又明显少于甘露醇。概述甘露醇作用机理在血脑屏障(blood-brainbarrier,BBB)内外建立渗透压梯度，将脑组织中

3、的水分带入血管内，并通过肾脏将水分排出体外。增加循环血量，减少红细胞压积、粘滞度，从而提高心输出量和平均动脉压。循环血量和大脑供氧的增加使脑血管收缩，从而减轻脑组织血容量、降低颅内压，增加脑灌注压。KoenigMA,BryanM,LewinJLIII,MriskiMA,GeocadinRG,StevensRD.Reversaloftranstentorialherniationwithhypertonicsaline.Neurology.2008;70(13):1023–9.RosnerMJ,Co

4、leyI.Cerebralperfusionpressure:ahemodynamicmechanismofmannitolandthepost-mannitolhemogram.Neurosurgery.1987;21:147–56.甘露醇治疗的起始正常颅内压成人0.7~2.0KPa（5~15mmHg）。当颅内压大于2.7KPa（20mmHg）作为甘露醇使用的初始颅内压。当颅内压大于30mmHg或者脑灌注压小于70mmHg的患者使用甘露醇后，颅内压下降的程度明显大于颅内压小于30mmHg或者脑灌

5、注压大于70mmHg的患者。SoraniMD,ManleyGT.Dose-responserelationshipofmannitolandintracranialpressure:ametaanalysis.JNeurosurg.2008;108:80–7甘露醇使用剂量甘露醇降低颅内压的效果具有剂量依赖性。研究表明静脉注射50g（20%250ML）和100g（20%500ML）甘露醇的患者在使用30分钟时，颅内压降低无明显差异。而60分钟时，给予50g甘露醇的患者颅内压达到最低点，而后出现上升趋

6、势；100分钟时，颅内压几乎又回到未使用甘露醇时的水平(18.6±7.6mmHg)。相反，给予100g甘露醇的患者，颅内压保持较低水平超过60分钟(14.2±6.7mmHg,P<0.001)。SoraniMD,MorabitoD,RosenthalG,GiacominiKM,ManleyGT.Characterizingthedose-responserelationshipbetweenmannitolandintracranialpressureintraumaticbraininjurypa

7、tientsusingahigh-frequencyphysiologicaldatacollectionsystem.JNeurotrauma.2008;25:291–8.甘露醇不良反应甘露醇诱导的急性肾功能衰竭电解质紊乱血容量扩张导致肺水肿急性低血压和低灌注颅内压反弹甘露醇使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。

8、对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。高渗盐水（hypertonicsaline，HS）作用机理减少脑组织中水分的渗透作用。血液动力学作用，包括增加有效毛细血管血流量（ECF