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1、重症急性胰腺炎治疗的临床研究【摘要】目的探讨重症急性胰腺炎(Severeacutepanceratitis,SAP)的治疗原则与方法。方法对2000〜2006年收治的102例SAP病人的治疗情况进行冋顾性分析。结果SAP伴胆道梗阻22例均手术治疗，治愈(91%),病死(9%),胆囊结石无胆道梗阻者38例，手术治疗20例，治愈18例(90%)。病死2例(10%)；非手术18例，治愈率100%。非胆源性SAP42例，手术治疗23例，治愈70%,病死率30%。非手术治疗19例，治愈率84%,死亡率16%。结论SAP伴胆-道梗阻者应急诊手术，伴胆囊结石但无胆道梗阻者宜先非手术治疗；
2、非胆源性SAP的手术指征应从严掌握。【关键词】胰腺炎重症急性治疗方案重症急性胰腺炎(Severeacutepanceratitis,SAP)H前仍是严重的急腹症，治疗困难，并发症多，死亡率高，治疗对策尚有分歧。现将我们2000〜2006年治疗的102例SAP总结如下，并对治疗作重点讨论。1临床资料1.1一般资料本组102例,男48例,女54例，年龄26〜69岁，平均46岁。按中华医学会外科分会胰腺外科纟112000年杭州会议制定的《重症急性胰腺炎诊治草案》临床诊断及分级标准［1］诊断SAP,均有B超、CT检查及多次血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶、血生化及微量元索等检测。102例
3、中胆源性重症急性胰腺炎60例，其中仅合并胆囊结石而尢胆道梗阻者38例，非胆源性重症急性胰腺炎42例，重症I级44例，重症II级58例，手术治疗65例,非手术37例。1.2治疗与结果本组非手术治疗37例，包括胆源性胰腺炎18例，非胆源性胰腺炎19例。主要治疗方法为：1)禁食、禁饮。2)胃肠减压。3)抑制胰酶分泌药物的应用:抑肽酶、善得定、施他宁、乌司他丁、雷尼替丁等。4)抗生素:泰能、头抱他咙、头抱噬胯、头砲拉咙、甲硝II坐、替硝I坐及奎诺酮类。5)维持水、电解质及酸碱平衡。6)营养支持。7)改善胰腺微循环:低分子右旋糖酹、前列腺素E1、凯时及复方丹参注射液等。8)心电监测。
4、9)肝、肾功能、微量元素、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶、血糖等监测。手术治疗：65例包括胆源性重症急性胰腺炎44例，非胆源性重症急性胰腺炎23例。于术方法为胰被膜切开，腹腔引流,胆囊切除，胆道引流54例，在此基础上加做坏死纽织清除11例。本纽非手术治疗者均为无胆道梗阻的SAP,包括伴有胆囊结石的病人，及部分非胆源性SAP,临床肉眼观察均无黄疸，肝功能检测总胆红质及lmin胆红质止常，胃管引流可见胆汁，右上腹无明显腹膜刺激征及肿大胆囊,B超胆总管不粗,无结石及蛔虫等。本组死亡13例,伤口感染19例，肠痿1例，胰痿2例。2讨论2.1重症急性胰腺炎的非手术治疗对SAP的治疗基于医师
5、对SAP的认识与病情的判断，有无胆道梗阻是决定手术与否的关键。对己确诊为SAP的病人自20世纪80年代以来多主张早期手术，手术方式也不断扩大，其至全胰切除［2］。近年來的观察早期手术非但无益，还可能有害。国外有学者提倡延期手术［3］,日前基于非手术原因主要是：1)手术无法彻底清除病灶，胰腺实质的坏死多为灶状，肉眼对坏死或严重出血难以确定。2)手术不能阻止胰腺的自身消化和并发症的发生，也不能防止术后胰腺继续坏死和继发感染。3)术后可增加外源性感染机会。4)SAP是一种严重的创伤，于术将加重对机体的打击。5)腹部大的于术切口、胆道引流的”T“管及数根引流管的安置将影响病人的腹式
6、呼吸，从而严重影响病人的呼吸功能。因此现在多数学者认为除伴胆道梗阻的SAP夕卜，一•般不主张早期手术，不主张过大的手术。非手术治疗的适应症根据本纽的资料及治疗经验，应包括以下几点：1)临床肉眼观察无黄疸，肝功能检测总胆红质及一分钟胆红质在止常范围。2)B超检杳，胆总管直径在止常范围，口无结石或婀虫等。3)CT检杳无气泡征或增强CT的胰腺密度〉50Huo4)右上腹无明显压痛或肿大服囊。5)胃管内可见胆汁。6)保守治疗腹痛症状逐渐减轻。本组非手术病人37例，均依上述指标观察判断，无死亡及严重并发症发生者。2.2手术治疗山于SAP外科治疗观念的转变对手术的适应症、手术时机及于术方
7、法的认识也产生新的观点。结合我们的经验认为主要有以下几点:1)凡伴有胆道梗阻并经影像学检杳确诊者。2)严重弥漫性腹膜炎，伴全身严重感染及血性腹水。3)坏死性胰腺炎合并感染,经CT检杳或细胞穿刺，找到细菌者。4)发生ARDS或MOF。5)过去非手术治疗不够合理，经24h加强治疗病情继续恶化者。6)正规非手术治疗己超过24h病情无好转。日前对胆源性胰腺炎可区分为胆道梗阻性胰腺炎和非胆道梗阻性胰腺炎。非胆-道梗阻性胰腺炎即SAP与胆囊结石并存血无胆道、胰管流出道梗阻的病人应在急性胰腺炎病情缓解后择期经腹或腹腔镜胆囊切除术
