幼儿心理问题筛查表.doc

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1、幼儿心理问题筛查表儿童姓名性别年龄（周岁）岁月班级幼儿园填表人与儿童的关系对儿童了解程度：○很了解、○一般、○不了解填表日期年月日6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，若错过了这一关键期，有可能造成孩子终生的心理异常。为了能促进每一个孩子健康成长，以后能很好的适应社会，我们将在幼儿园开展心理保健工作。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子

2、的实际情况填写。特别要注意的是，在回答每一个问题前一-定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再回答。每个问题都要回答。家长老师1、小孩现在说话能力明显比同龄儿童差……………………………………………………………是否是否2、小孩听别人说话、理解别人语言能力明显比同龄儿童差………………………………………是否是否3、小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差……………………………是否是否4、小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工等方面的协调灵活性明显比同龄儿童差…………………

3、……………………………………………………………………………是否是否5、小孩说话吐词不清、含糊、发音错误，以致说出来的很多话别人听不懂……………………是否是否6、小孩说话口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）………………………………是否是否7、小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低……………………………是否是否8、小孩从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也困难………………………是否是否9、与其他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境(请具体描述)………

4、…………………………………………………………………………………是（轻、中、重）否是否10、小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩……………………………是（轻、中、重）否是否11、小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应1个月以上，仍然不愿意去，为去幼儿园哭闹不安……………………………………………………………………………是否是否12、小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等一般原因来解释……………………………………………………………………是（轻、中、重）否是否13、小孩好发

5、脾气，经常会在受到挫折后或有要求未满足时就又哭又闹…………是（轻、中、重）否是否14、小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍…………是（轻、中、重）否是否15、小孩好攻击人，经常动手打人……………………………………………………是（轻、中、重）否是否16、小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等………………………是（轻、中、重）否是否17、小孩5岁以后仍然经常尿床（满5岁的儿童才回答）…………………………是（轻、中、重）否是否18、小孩进食习惯非常不好，明显的偏食、厌食………

6、……………………………是（轻、中、重）否是否19、小孩经常咬手指甲…………………………………………………………………是（轻、中、重）否是否20、小孩经常吸吮手指…………………………………………………………………是（轻、中、重）否是否21、小孩经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦……………………是（轻、中、重）否是否22、小孩经常做怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等…………是否是否23、孩子存在以上未提到的其他问题，请描述：