澳门平安通呼援服务申请表

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1、澳門“平安通”呼援服務申請表澳門街坊會聯合總會承辦1)使用者資料中文姓名：外文姓名：出生日期：居民身份證編號﹕＿　　性別：¨男／¨女住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯絡電話﹕2)社工局（援助金受益人認別咭）檔案編號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿3)是否領取養老金？是否4)常用語言﹕廣東話普通話其他5)是否獨居？是否，同住者包括（）6)婚姻狀況：¨已婚¨離婚¨分居¨單身¨喪偶¨不清楚7)教育程度：¨無¨私塾¨小學¨中學¨大專或以上¨特殊教育¨其他8)宗教信仰：¨天主教¨基督教¨佛教¨拜神¨其他9)緊急聯絡人資料（如有願意幫忙的鄰

2、居，請優先填寫）姓名與申請人關係居住區域住宅電話辦事處電話傳呼機/手提電話是否有住宅鎖匙¨是　¨否10)現在接受的社會服務服務類型機構電話個案編號/聯絡人/時間康樂及社交活動中心住宿服務家務助理服務長者日間護理中心長者綜合服務中心其他11)就診　醫生/診所名稱醫療咭編號電話聲明：本人同意提供上述申請表資料，以作申請澳門“平安通”呼援服務中心之用。日期:年/月/日申請者簽名:中心地址﹕澳門青洲收容所街青洲災民中心三樓　　　　　　　　　　　　24小時查詢熱線﹕28992222傳真﹕28222780　　　　　　　　　　　　電郵：pot@ugamm.org.mo