深圳市老人呼援服务用户信息登记表

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1、深圳市老人呼援服务用户信息登记表NO:工作人员填写栏用户手机号用户手机串码上门人员日期审核员日期安装员日期录入员日期校对员日期存档员日期用户填写栏*机主姓名*性别□男□女*出生年月*辖区区街社区（居委会、村委会）*常用语言*常住家庭住址邮政编码附近路口*身份证号附件标志性建筑*固定电话*所属街道电话*所属工作站（居委会）电话*物业公司名称*物业公司电话家庭人数*长期居住状况□独居□子女同住□老伴同住□他人同住□入住公办养老机构家庭收入元/月机主收入来源□薪金□退休金□子女赡养□救助金□其它工作单位单位电话联系人*所属派出

2、所联系人姓名*联系人电话*用户类别□60岁以上享受低保且生活不能自理（介护）的老人□60岁以上低保老人□60岁以上非低保对象但生活不能自理(介护)的老人□80岁以上的老人□60岁以上分散供养的“三无”老人□60岁以上重点优抚老人个人健康信息心脏病□冠心病□风湿性心脏病□先天性心脏病□肺心病□心包炎□心肌炎□心肌肥大□心肌梗塞□心律失常□心力衰竭□不清楚高血压□原发性高血压□继发性高血压□血管瘤□不清楚中风□缺血性脑中风（脑梗塞，脑血栓形成）□出血性脑中风（脑出血，脑血管畸形）□不清楚哮喘□支气管哮喘□肺气肿□支气管扩张□

3、咯血□不清楚其他其他主要疾病家族疾病史*过敏史*忌用药2自荐信息（自己推荐以下常用信息）*自荐医院*地址*联系电话自荐医院地址联系电话自荐社康中心地址联系电话自荐药房地址联系电话自荐药房地址联系电话自荐居家养老机构地址联系电话老人常出入场所场所1：场所2：场所3：场所4：家属信息、结对户信息、帮扶人员信息*家属或亲戚姓名*与机主关系*让其对机主定位位置有知晓权□是□否*联系电话*家属或亲戚姓名*与机主关系*让其对机主定位位置有知晓权□是□否*联系电话社区其他联系人姓名固定电话移动电话社区居家养老服务机构名称固定电话移动电

4、话义工或自愿帮扶人员姓名固定电话移动电话邻居姓名联系电话邻居姓名联系电话填表人签名日期填表人与机主关系说明：1、填表人可以是自己或者机主指定的其他人；2、此表尽可能填写详细，有“*”标注栏目必须填写；3、填写内容如有更改请及时通知呼援中心的24小时热线电话：88801222，；4、填写过程中如有疑问，请咨询：83073805。验证给予通过不予通过不予通过不予通过上报市老龄办不属实属实不属实属实验证上报区老龄办属实不属实验证上报街道办属实不属实工作站（居委会、村委会）核查资料不予通过验证2