医院评审课件.ppt

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1、医院迎评工作介绍山东大学第二医院司春峰四、如何现场评审评审员手册请在对应项目中填写各条款涉及的评审要素评审方法评审支持工具资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核依据链接名词释义范本展示请填写该条款评审时需要查阅的文档名称请填写该条款需要调查访谈对象、方式及内容提纲请填写该条款涉及的必检点位、环节和访视主要程序、内容请填写该条款中可以采用案例追踪技术路径与基本路线图请填写该条款需抽查考核诊疗规范与“三基”操作项目名称请填写作为该条款评审依据的现行法律法规、规范性文件等的信息请填写本条款涉及的需要给予释意的关键词请填写与该条款对应的标准样式范本名称（如护士长手册）三级综合医院等级

2、评审标准几点体会医院等级评审（复核）—优质医院—三级特等医院（区域医疗中心）优质医院是什么样的？不注重规模，关键是管理体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）系统化的管理（垂直加水平管理）基于信息化的数据管理系统（数据应用平台建设）多种医院管理工具的应用（平衡计分卡、品管圈、追踪方法学、根本原因分析等）符合全面质控的要求体会一评审标准描绘的是一所什么样的医院？评审重点—质量、安全、服务、管理、绩效体会二与JCI标准的区别一静一动四大管理体系四大管理要件体会三关于管理使命宗旨发展战略救治疑难危重病人，培养优秀医学人才，开

3、展临床医学研究，促进人民身心健康全心全意为人民健康服务特色强院、管理强院、科技强院、服务创新愿景建成“特色明显、国内一流、国际知名”的医学中心医院为什么而存在、为什么而发展？静动怎样向目标前进？持续改进目标四大管理体系大培训大运行大质控大应急大培训培训重要性没有经过训练的士兵上战场没有建立在有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训—转变理念2.科室学习培训—提升管理专业化水平3.自我学习发展人—人才—人物大运行每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，共同向一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务

4、公开、投诉）大质控全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式98项三级管理体系：医院部门科室组织体系质量管理体系指标体系质量保证制度诊疗指南，操作规程，医疗制度（270项）监管机制科室上报部门检查及指标分析院级检查及指标分析投诉、举报院务会汇报（月、年）奖惩办法量化到个人、医疗组、科室奖金、评先、评优、晋升、晋级，科主任、护士长考核医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会医务部病案质量管理委员会输血管理委员会药事管理和药物治疗委员会伦理委员会放射防护安全管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会设备管理委员会消防安全委员

5、会护理部感染管理科设备部保卫部各科室和护理单元质量与安全管理小组质量管理办公室质量管理体系山东大学第二医院质量与安全管理指标体系（98项）序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务部2院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务部3急诊留观时间≤48小时急诊科医务部……47手术安全核查率100%手术室医务部、护理部……56不良事件报告率≥95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务部、护理部、门诊部、院感科57各种检查申请单合格率≥90％各临床科室和门诊科室医务部、门诊部……96大型总务设备合格率100%总务部质管办97消防器材配置合理，维

6、修养护及时，完好率100%保卫部质管办98卫生达标95分相关单元爱卫会质量管理体系运用质量管理工具不断改进医疗质量家属频繁更换随意调滴速文化程度差异主动服务意识差宣教不到位评判性思维能力较差沟通技巧欠缺巡视不及时护士患者及家属患者在静脉输液时呼叫率高改进措施严格落实规章制度护士长指派专人登记呼叫器呼叫次数在输液架设置提示语，告知家属不要随意调整滴速固定陪人强主动服务意识加强巡视沟通技巧培训培养责任护士“我的病人我负责”意识呼叫器红灯率由50%降低至10%CQI项目名称：降低静脉输液过程中患者呼叫护士的红灯率大应急1.在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？2.科室里急

7、救设备不够用了，该怎么办？3.医院突然停电了，该怎么办？4.网络突然瘫痪了，该怎么办？5.突然发生地震了或发生战争了，作为一家三甲医院该怎么办？建立相关预案，细化到科室，定期演练。突发公共事件应急预案消防应急预案制定和落实各项应急处置预案由各相关部门牵头，修订、完善各不良事件应急处置预案共19个，定期演练、培训信息网络突发事件应急预案突发停电事件应急预案（双路供电、EPS）电梯意外事件应急预案……四大管理要素管理人才管理理念管理工具管理平台管理人才临床科主任—具备一定的管理