少儿糖尿病酮症酸中毒警惕脑水肿.pdf

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1、医药经济报/2011年/9月/12日/第E05版心视点少儿糖尿病酮症酸中毒警惕脑水肿北京大学人民医院急诊科吴春波余剑波【病例摘要】患者女性，16岁，主诉劳累后食欲不振10天，意识不清1小时到急诊就诊。既往1型糖尿病史5年，先后用药物及胰岛素治疗，但治疗不规范，血糖一直控制不佳。近半月患者餐前血糖波动于10mmol/L，餐后5mmol/L，自行使用中药治疗，药名不详，未检测血糖。查体：T36.5℃，P117次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。昏睡态，双侧瞳孔等大，直径5mm，光反射减弱，心率117次/分，双肺未闻及湿

2、音，腹部（-），神经系统无阳性体征。辅助检查:谷氨酸（Glu）30.76mmol/L，pH7.14，二氧化碳分压（PCO2）26mmHg，氧分压（PO2）153mmHg（吸氧），血氧饱和度（SO2）99%，碳酸氢根离子（HCO3-）8.9mmol/L，乳酸（LAC）2.1mmol/L。尿素氮（Bun）14.7mmol/L，肌酐（Cr）269umol/L，Na+131.9mmol/L，K+4.88mmol/L，Cl-100.6mmol/L，二氧化碳结合力（CO2CP）5.9mmol/L。尿比重1.020，尿糖≥55，尿酮体3.9

3、，尿蛋白0.3。诊疗经过：患者诊断为糖尿病酮症酸中毒，1型糖尿病。到达急诊后经过积极补液后患者神志转清，但入院12小时再度昏迷，复查血电解质Na+164.4mmol/L，K+7.36mmol/L，Cl-140.6mmol/L，Glu4.09mmol/L，CO2CP16.5mmol/L。尿比重1.015，尿糖≥28，尿酮体3.9，尿蛋白0.3。患者在补液治疗过程中出现昏迷和严重的低氧血症，临床考虑出现脑水肿和肺水肿，在经过调整治疗方案，经过2周治疗后好转出院。【讨论】糖尿病酮症酸中毒(DKA)为最常见的糖尿病急症，是糖尿病死亡的

4、主要原因。对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA的可能性，尤其对不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者、应及时作有关化验，尽早诊断和治疗。避免快速补液，严防脑水肿糖尿病酮症酸中毒，最重要治疗是补液治疗，补液的目的同样也是扩充血管内、外的容量和恢复肾脏灌注。但在扩张容时必须避免快速补液引发的脑水肿危险，对于年龄小于20岁的患者，应按未成年或青少年患者方案治疗。在第1小时内应输入等张生理盐水，输注速度为10～20mL/kg/h。严重脱水的患者还可能需要重复，但是在再次扩容的最初4小时内补液量不应超过50mL/kg。

5、维持补液应该在48小时均匀补足所计算的液体缺乏量。通常以0.45%～0.9%氯化钠溶液（取决于血清钠的水平）按5mL/kg·h的速度输入24小时需要量的1.5倍，以该方法补液时能够平稳的补足液体，同时血浆渗透压的下降速度每小时也不会超过3mOsm/kg·H2O。肾功能正常和获得血钾结果时，补液中应加入20～40mEql/L的钾。一旦血糖的浓度降至250mg/dL，补充的液体应改为5%的葡萄糖和0.45%～0.75%的氯化钠溶液，补钾方法的同前。治疗还应该观察患者的精神状态来快速识别患者神志的改变，神志发生改变可能表明医源性液体

6、超负荷，而医源性液体超负荷可引起脑水肿的临床表现。胰岛素用法：平稳降糖在青少年患者不推荐开始静推负荷剂量的胰岛素，这些患者需要从静脉持续输入0.1U/kg·h的普通胰岛素治疗开始。这一低剂量的胰岛素通常会使血糖的浓度按50～75mg/dL·h的速度下降，和大剂量胰岛素的进餐疗法相似。如果在开始治疗的第1小时血糖浓度的下降小于50mg/dL，应该要检查患者的脱水情况。如果可能的话，每小时胰岛素治疗的剂量要加倍，直至达到血糖按第1页共2页50～75mg/h的速度平稳下降。DKA患者血糖达到250mg/dL需要将胰岛素的输入速度降至

7、0.05～0.1U/kg·h（3～6U/h），并且在输入的液体中加入5%～10%的葡萄糖。此后可能需要调整胰岛素的输入速度和葡萄糖的浓度来维持稍高于正常的血糖，直到DKA患者的酸中毒和神志缓解。在成人重症DKA的患者，在排除低血钾（K+<3.3mEq/L），就可按0.15U/kg体重快速静注胰岛素，随后按照0.1U/kg·h的速度持续输入普通胰岛素（在成人为5～7U/h）。开始补液时就补钾使用胰岛素治疗、酸中毒的纠正和血容量的扩张使得血钾浓度下降。为了预防低钾血症，应在血清钾浓度低于5.5mEq/L就要开始补钾，同时要保证足够

8、的尿量。通常每升液中加入20～30mEq/L的钾（2/3KCl和1/3KPO4）可足以维持血钾浓度在正常范围4～5mEq/L。DKA患者表现为严重低钾很少见，这些患者在开始补液时就需要补钾，并且要延迟胰岛素的治疗，直到血钾浓度恢复至3.3mEq/L才开始给予胰岛素，以避免心律