糖尿病合并妊娠的管理共识(下).pdf

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1、糖尿病天地·临床刊2009年4月第3卷第4期DiabetesWorld，Apr2009，Vol3，No．4糖尿病合并妊娠的管理共识(下)基茨米勒等(3)糖尿病肾病【建议】+所有糖尿病妇女孕前都应确定白蛋白尿和肾小球滤过率(GFR)的水平。(E)·妊娠早期可采用随机尿蛋白／肌酐比来评估尿白蛋白排泄情况。(E)+对于微量或大量白蛋白尿的妊娠患者，由于用MDRD公式评估GFR在妊娠期间不准确，所以适合用24小时肌酐清除率的评估方法。(E)+为了降低。肾病风险和／或延缓肾病进展(A)，为了改善围产期结局(E)，血糖和血压应得到

2、最佳控制。·计划妊娠的患者应停用ACEI和ARB类药物，选用“高血压”一节中讨论过的药物。(E)·临床肾病的妇女应接受注册营养师的指导，将蛋白质摄入量限制到1．1克／公斤体重·日(约占每日总热量的10％，目前成人蛋白质推荐膳食供给量)但不可低于60克／日。(E)·当GFR降至<60ml／(min·1．73m2)或血压难以控制时，应考虑到一家有糖尿病肾脏疾病和妊娠治疗经验的医院就医。(E)糖尿病肾病是终末期肾病的首要原因，也是糖尿病妇女CVD致死的强预测指标。糖尿病。肾病和慢性肾脏疾病中蛋白尿和eGFR分级以及它们对妊娠

3、的影响见表2。表2糖尿病肾病进展分级和对妊娠的常见影响·GFR与蛋白尿分组之间可能存在重叠。在第2和更高阶段，肾脏损害被定义为病理学．尿液．血液和成像检查异常。GFR：按照肌酐清除率，单位为nIl／(min-I．73m2)。CKD：慢性肾脏疾病TPE：尿总蛋白排泄，即尿蛋白总量。在正常妊娠中，尿白蛋白排泄(UAE)可表现出轻度增加至30rag／day或随机尿ACR增至22mg／g，但总蛋白排泄可增至300mg／day。妊娠期间的微量白蛋白尿诊断基于无菌尿情况下重复检验UAE30～299rag／day或ACR30～299

4、mg／g。糖尿病妇女妊娠基线时存在微量白蛋白尿时，妊娠后期(孕7～9月)UAE和总蛋白排泄会大幅增加，但蛋白尿通常在产后出糖球病天地·临床刊2009年4月第3卷第4期DiabetesWorld，Apr2009，Vol3，No．4现逆转。在几项针对l型糖尿病妇女的观察性研究中，一些蛋白尿增加的病例归因于子痫(和早产)发生率增加，这可以由基线微量白蛋白尿做出预测。如果在孕20周前出现持续白蛋白尿(≥300mg／day)或蛋白尿(≥500rag／day)且排除菌尿或其他肾脏及尿路疾病，可考虑在妊娠期间做出临床糖尿病肾病的诊断

5、。妊娠后半程出现蛋白尿可能要归因于子痫。在妊娠期间，尿沉渣或随机尿蛋白／肌酐比并不是准确的蛋白尿预测或定量方法。临床肾病患者在妊娠后期(孕7～9个月)可达到蛋白尿的水平(3～20g／day)，但通常会在产后得到逆转。妊娠期间糖尿病肾病是胎儿发育受限、先兆子痫、早产和死婴的一个强危险因素，所有这些问题都可能通过血糖和血压的良好控制得到减少。基于血肌酐、年龄、性别和种族得出的eGFR(MDRD公式)在妊娠期间也不准确，所以，24小时尿肌酐清除率被推荐用于妊娠期间的肾病评估。在正常妊娠中，GFR可增加50％，这与心输出量和肾

6、血流量在妊娠前半程的生理性增加有关。基线时无肌酐清除率受损的良好控制的糖尿病患者证实了这种在正常妊娠中观察到的变化。妊娠早期GFR变化不大的肾病患者中四分之三的人肌酐清除率在妊娠期间保持稳定，但妊娠早期GFR显著降低的患者有三分之二的人肌酐清除率下降。肾病患者在妊娠期间进展为肾衰的情况并不常见，但妊娠早期就存在严重肾病的患者资料原本就很有限。妊娠是否会加剧产后的肾病进程是个令人感兴趣的问题。汇总已发表的数据，妊娠早期GFR轻度降低(2级)的妇女有45％在产后12年进展为肾衰。然而，病例对照研究比较了已生育的肾病妇女和未

7、生育的肾病妇女，并未发现10年后经产组肾衰发生风险增加，经产组GFR下降速率与未生育组相似。糖尿病患者妊娠期间对高血压的管理总结在前面的章节里。观察性研究支持肾病妇女在妊娠期间将血压控制在110～129／65～79mmHg。ACEI和ARB类药物绝对不可用于妊娠的任何阶段。只有轶闻证据(anecdotalevidence)显示，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可降低妊娠期间的蛋白尿。严重贫血、血液透析患者的促红细胞生成素使用和肾移植患者的妊娠期间管理在本书中也进行了讨论。(4)糖尿病视网膜病变【建议】木所有糖尿病妇女的孕前护理

8、应包括眼科医生或验光师进行的散瞳后眼科全面检查。医生应与患者商讨糖尿病视网膜病变在妊娠后发生和／或进展的风险。(B)·为降低视网膜病变发生风险或延缓视网膜病变的进展，血糖和血压应得到良好控制。(A)+存在任何程度的黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)或任何程度的增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者，应接受有糖尿病视