内科学_第二篇_呼吸系统疾病_支气管哮喘.pdf

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1、第二篇呼吸系统疾病支气管哮喘（bronchialasthma）学时数：：2：222学时学时讲授目的和要求1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理讲授主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气

2、道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解哮喘的炎症学说
老观念--痉挛学说反复解痉治疗
新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”
Inflammation
Infection非特异性变应性炎症特异性炎症：嗜酸性粒细胞浸润为主红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主
吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗
抗生素为主的抗感染治疗病因和发病机制一一一、一、

3、、、病因病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，

4、可达数天病理早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化急性慢性气道炎症炎症重塑支气管收缩增加炎症细胞数量细胞增殖黏膜水肿上皮损伤增加细胞外基质气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化///加重/加重临床表现一、症状•反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽•常在夜间和(或)清晨发作、加剧•可

5、自行或经治疗缓解，缓解后如同常人•咳嗽变应性哮喘患者可无喘息二、体检广泛呼气性哮鸣音呼气音延长轻度或非常严重时可不出现实验室和其它检查1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测诊断标准1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验

6、或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断(((一(一一)一)))分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为

7、哮喘而长时间未应用药物治疗见表1容易误诊的疾病
哮喘
喘息型支气管炎
咳嗽变异型哮喘
毛细支气管炎
肺炎
喉炎抗生素治疗无效
COPD全身激素有效肺功能可逆性大抗生素治疗通常有效季节性及反复性肺功能可逆性小家族史并发症气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病鉴别诊断一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润治疗一、治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘加重3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运

8、动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6．防止发生不可逆的气流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率二、哮喘控制的标准1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用β受体激动剂25．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率<20％7．P