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1、·372·ShanghaiMedJ,2009,Vol.32,No.5·专论·糖尿病性周围神经病变治疗策略董继宏汪昕作者简介:董继宏,神经病学博士,副主任医师。主要研究方向为各种周围神经疾病,包括自身免疫性、代谢性及化疗药物诱导性周围神经病等的临床、电生理和实验研究,发表相关论文数篇。担任《中华医学实践杂志》《、中华现代内科学杂志》和《中华中西医杂志》编委。周围神经各种类型的纤维diabeticpolyneuropathy,BEDIP)的研究表明,该[5]及其神经元均可受高血糖及其药物有改善周围神经评分和疼痛的作用。目前代谢产物的影响而发生病变,人体内只要是受神国外正在将苯磷硫胺与AL
2、A制成合剂,并命名为经支配而发挥功能的组织、器官均有可能发生相Nutrinerve。应的病理生理变化,所以糖尿病性周围神经病3镇痛药物(DPN)是一个需要多学科共同参与诊治的疾病体。度洛西汀(duloxetine)和普加巴林(pregaba2其治疗涉及多个层面,包括针对病因和病理生理机lin)是两个在欧美被正式批准可应用于治疗PDN制的治疗措施、症状控制的方案、预防和治疗因神的药物。Ⅲ期临床随机对照研究提示,该两种药经病变而引起的其他器官系统的并发症等。物对PDN均有效,且疗效相近。度洛西汀剂量为1严格降糖及积极控制心血管危险因素120mg/d时,患者的耐受性较差,主要有胃肠道和头晕
3、、嗜睡等中枢神经系统的不良反应。普加巴严格控制血糖始终是治疗DPN的首要策略,林剂量为300～600mg/d时,可使患者在1周内缓[1]并被纳入美国糖尿病协会(ADA)治疗指南中。解疼痛,主要有外周水肿、体重增加及嗜睡、意识糖尿病控制与并发症研究(DCCT)及糖尿病预防与模糊等中枢系统的不良反应。并发症的流行病学研究(EDIC)先后证实,严格控由一些小型临床试验提示的对PDN有效的制血糖具有预防DPN和延缓其病程的作用,开始其他药物有:三环类抗抑郁药(tricyclicsantide2[2]越早,治疗效果越明显。同时,积极控制心血管危pressants,TCAs)、加巴喷丁及部分抗癫
4、药物险因素,如降压、降脂、调节饮食、运动、戒烟和避免(antiepilepticdrugs,AEDs)、辣椒素、阿片类和[3]酗酒等均可延缓或预防患者发生DPN;对于可累美西律等。及心血管、胃肠、泌尿生殖、出汗等多个系统的3.1TCAs及其他抗抑郁药物TCAs是最常被DPN,多学科干预的前提仍是控制血糖。应用于临床也是研究最多的镇痛药,起效浓度明显低于其抗抑郁时的浓度。荟萃分析提示,TCAs2抗氧化应激的需治疗人数(numberneededtotreat,NNT)为α2硫辛酸(alpha2lipoicacid,ALA)是近几年2.4,疼痛缓解程度与药物剂量或血浆浓度无来临床应用和研究
5、最多的抗氧化剂。对4个随机关[6]。有报道,去甲丙咪嗪可显著缓解应用阿米临床研究共1258例患者的荟萃分析表明,静脉注替林治疗无效或不能耐受的患者的疼痛症状[7]。[4]射ALA600mg/d可显著改善疼痛等症状。转因此,可考虑将去甲丙咪嗪作为治疗PDN的一线酮醇酶抑制剂苯磷硫胺是另一个在DPN的临床药物,而阿米替林应在老年患者中作为二线或三应用中提示有效的抗氧化剂,其治疗糖尿病性多线药物,并密切观察药物相关的不良反应,剂量应发性周围神经病(benfotiamineinthetreatmentof依据患者对药物的反应和耐受度而定。联合镇痛方面,TCAs可与普加巴林或AEDs合用,但不
6、能作者单位:200032上海,复旦大学附属中山医院神经内科与度洛西汀合用。其他抗抑郁剂中,仅文拉法新上海医学2009年第32卷第5期·373·镇痛疗效的研究提示,高剂量(150～225mg/d)结合,详尽记录患者的治疗反应并及时调整镇痛缓解疼痛的效果较低剂量(75mg/d)更显著,但治疗的方案,才能达到最佳的治疗效果。不良反应也更显著,因该研究持续时间仅6周,其总之,DPN的治疗应当以内分泌学和神经病[8]长期治疗是否有效尚不明确。学为中心,整合心脏病学、疼痛医学、神经和心脏3.2加巴喷丁和其他AEDs几乎所有研究均证电生理学、内科学等多学科,对患者进行全面地评实,加巴喷丁的最大特点
7、是起效剂量大,常规为估和治疗,而绝非仅着眼于维生素营养神经和镇300～600mg,每日3次,且安全性高。研究表明,痛治疗。随着对本病机制的进一步认识,治疗上其镇痛效果与阿米替林无明显差异[9]。对老年患将有更广阔的前景。者而言,优势为该药物与其他药物间很少有相互参考文献反应,但其昂贵的费用和每日3次的服用方法是1BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,etal.Diabeticneuropa2国内老年患者不愿长期服用的主要原因。3个随thie
