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1、中华中西医杂志ChineseJournalofTraditional&WesternMedicine2007年第8卷第3期·219·锁骨下入路-锁骨下静脉穿刺置管的临床进展12纪洪波,于泳浩【摘要】自1952年Aubaniac首创锁骨下静脉穿刺置管以来,此项技术已广泛应用于临床各领域,近年穿刺置管技术和并发症预防有了新的发展,本文就这一技术的现状进行综述。【关键词】锁骨下静脉;锁骨下入路;穿刺置管;并发症【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1606-8106(2007)03-0219-03[2]临床工作的需要,每年有上百万患者实施锁骨位40%、1717m
2、m、919mm、增强、99°、117°。低位下静脉穿刺置管术,应用于重症监护病人治疗、化有利于穿刺,上位有利于置管。疗、静脉营养治疗、长期抗菌治疗或术前体液准备11213穿刺点的选择多数学者采用1952年Au2等。操作技术和并发症预防都有了进一步的提高和daniac首创的锁骨中线锁骨下1～2cm,针尖指向胸改进。骨切迹上缘,保持针干与冠状平面平行,如果骨性标1锁骨下静脉穿刺置管识不明确,可用食指按明胸骨切迹上缘标明方向,此[4]1.1锁骨下静脉的解剖锁骨下静脉从第一肋外种方法一般于锁骨下静脉刚与锁骨重叠处刺入。缘续于腋静脉,在第1肋上面,经锁骨与前斜角肌之Tofied
3、于1969年提出比中线靠外一点(确切距离不间,向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静明)的进针点,由于锁骨中1/3为前凸,内1/3为前脉壁与第一肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着,凹,锁骨下静脉刚在锁骨下面行进,此处成功率高,[5]位置相对固定。但对胸壁组织较厚或肥胖者穿刺针可能不够长。1.2锁骨下入路-锁骨下静脉穿刺置管的影响因Morgil等提出另一种,锁骨中内1/3下1cm,指向胸素骨切迹上缘,此法基于锁骨下静脉与锁骨重叠主要11211患者的体位Aubaniac首创为仰卧、头低脚在锁骨内1/3,并且此处汇集有锁骨下静脉、颈内静[6][1]脉、头臂静脉,提高穿刺成
4、功率。高20°、头向左侧偏30°、双臂置于身侧。Norihito报道以下体位更有效:仰卧、头低脚高20°、头向左2并发症及防治侧偏30°、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕2.1锁骨下静脉穿刺置管并发症发病率报道为[2]使双肩稍后仰。后一种体位有两种好处:第一,013%～12%,主要包括:错误的锁骨下静脉认定,刺防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响,保证穿刺针破锁骨下动脉,置管入颈内静脉,血气胸,纵隔血肿,[7]与冠状平面平行。第二,使锁骨下静脉与锁骨更加毗邻神经损伤,感染等。女性并发症高于男性,[8][3]靠近,更准确找到静脉。可能由于性别不同而体形不同的原因。112
5、12肩的位置锁骨是构成肩部的主要骨骼,锁2.2并发症的防治骨又是操作的骨性参照物,肩部位置的变化影响锁2.2.1头臂干静脉外侧壁常有一无名静脉汇入骨下静脉的状况。肩的位置包括:中性位、高位(肩且变异较多,穿刺常有良好回血,误以为是锁骨下静向头端上移5cm)、低位(肩向足端下移5cm)。影响脉,临床中很难发现,可通过静脉造影鉴别。锁骨下包括:锁骨下静脉与锁骨的重叠,锁骨下静脉的扩张动脉位于锁骨下静脉的内上方,二者关系密切,动脉[8]直径,锁骨下静脉与锁骨的距离,静脉的张力,锁骨穿破率为317%。穿入锁骨下动脉的判断方法下静脉与颈内静脉的夹角(β),锁骨下静脉与头臂有:一
6、种为直视注射器内正压鲜红色血流,这是对一静脉的夹角(α)。Norihito通过MRI监测数据为:中般循环稳定血压正常患者而言,另一种对低血压和性位3619%、1616mm、1310mm。正常、108°、107°。低血氧饱和度的患者,不能确切判断时,首先通过导丝置入导管,注意不要使用扩张器,以防损伤动脉,上位3315%、1618mm、1716mm、减弱、114°、89°。低导管连接压力传感器根据波形和压力以判断是动脉作者单位:1301800天津,天津市宝坻区医院麻醉科还是静脉,也可通过两份血气分析,一份通过导管取2天津,天津总医院麻醉科样,一份通过动脉取样,如果两结果显
7、著不同标明导·220·中华中西医杂志ChineseJournalofTraditional&WesternMedicine2007年第8卷第3期[9][17]管置入了静脉。错误地置管进入颈内静脉,由于内感染率低,超过此限几率明显提高。(6)保留[2]不同体位时,锁骨下静脉与颈内静脉夹角不同,导管期间穿刺局部换药消毒和肝素帽消毒要彻底,[18]穿刺针针尖斜面朝向不同,可以使导丝进入颈内静尤其肝素帽为一重要感染来源。脉,造成置管错误。有报道使用超声定位有一定优3其他[10]势,但Paul报道临床观察超声定位并不能提高3.1操作前检查穿刺区域是否有外伤史和
